カテゴリー: 指導・監査の事例

ヴィヴィ整骨院鍼灸院(長崎県長崎市戸石町６８１－１５２)／寺峰 千子（てらみね ちこ）／開設者： 株式会社コミュニケーションパートナー 代表取締役 池ノ上 俊一（いけのうえ しゅんいち）が柔道整復施術療養費6万7,893円を不正に請求し得ていたことが分かった。

柔道整復施術療養費に係る受領委任の取扱いの中止相当

平成２９年１０月５日　九州厚生局

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ヴィヴィ整骨院鍼灸院➔療養費➔不正請求

厚生労働省九州厚生局と長崎県は、平成２９年１０月５日付けで 、下記柔道整復師の 施術に係る柔道整復施術療養費（以下「療養費」という。）について、受領委任の取扱いを中止相当とすることとしました。

この措置は、九州厚生局及び長崎県が共同して監査を実施した結果、柔道整復師の資格を有しない者が行った施術や、受領委任の取扱いが承諾された施術所以外の場所において行った施術について、療養費を不正に請求していたことが判明したことによるものです。（不正請求額 約６万８千円）

１．受領委任の取扱いの中止相当となる柔道整復師

• 氏名： 寺峰 千子（てらみね ちこ）４３歳
• 施術所名称： ヴィヴィ整骨院鍼灸院
• 施術所所在地： 長崎県長崎市戸石町６８１－１５２
• 元開設者： 株式会社コミュニケーションパートナー 代表取締役 池ノ上 俊一（いけのうえ しゅんいち）

２．受領委任の取扱いの中止相当年月日

平成２９年１０月５日 〔当該柔道整復師及び当該開設者が開設する施術所は、以後、原則として５年 間は、療養費に係る新規の受領委任の取扱いが認められない。〕

※上記１の柔道整復師は、平成 29 年 3 月 27 日付で施術所を廃止し、受領委任の取扱いを辞退していることから中止相当としている。

３．受領委任の取扱いを中止相当とする根拠規定

「柔道整復師の施術に係る療養費について」 別添２「受領委任の取扱規程」第２章 13 の(１)及び(２) 〔平成 22 年 5 月 24 日付保発第 0524 第 2 号 厚生労働省保険局長通知 最終改正：平成 25 年 4 月 24 日付保発 0424 第 2 号〕

４．療養費の不正請求

監査において確認した不正請求に係る柔道整復施術療養費支給申請書（以下「支 給申請書」という。）の件数及び金額 〔平成２８年９月～平成２８年１２月〕

（注） 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時点では確定していない。

５．受領委任の取扱いを中止相当とした主な理由

不正請求

1. 柔道整復師の資格を有しない者が行った施術について、療養費を不正に請求していた。
2. 受領委任の取扱いが承諾された施術所以外の場所において行った施術について、療養費を不正に請求していた。

６．監査を行うに至った経緯等

(１) 九州厚生局に、ヴィヴィ整骨院鍼灸院においては、特定の会社関係者しか利用 しておらず、肩こりや疲労等へのマッサージについて、柔道整復施術療養費の請 求を行っている旨の情報提供があった。

(２) このため、患者調査を実施したところ、受領委任の取扱いが承諾されたヴィヴ ィ整骨院鍼灸院以外の場所での施術や負傷原因の相違が疑われたため監査を実施 した。

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おおもと鍼灸整骨院(広島県尾道市土堂２－６－３ ３Ｆ)の大本 圭祐（おおもと けいすけ）が柔道整復施術療養費26万4,950円を不正に請求し得ていたことが分かった。

柔道整復施術療養費に係る受領委任の取扱いの中止について

平成３０年３月１９日 中国四国厚生局

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おおもと鍼灸整骨院➔大本 圭祐➔不正請求

柔道整復師の施術に係る療養費について、中国四国厚生局と広島県が共同で監査を実施した結果、不正な請求を行っていた柔道整復師に対し、下記のとおり柔道整復施術療養費（以下「療養 費」という。）の受領委任の取扱いを中止とすることを決定しましたのでお知らせします。

１ 受領委任の取扱いの中止となる柔道整復師

• 氏名： 大本 圭祐（おおもと けいすけ） ４０歳
• 施術所名： おおもと鍼灸整骨院（おおもとしんきゅうせいこついん）
• 施術所所在地： 広島県尾道市土堂２－６－３ ３Ｆ

２ 受領委任の取扱いの中止年月日

平成３０年３月１９日（月） (当該柔道整復師は、以後原則として 5 年間療養費の受領委任の取扱いができない。)

３ 受領委任の取扱いを中止とする根拠

「柔道整復師の施術に係る療養費について」 （平成 2２年５月２４日付け保発０５２４第２号厚生労働省保険局長通知）

４ 監査を行うに至った経緯

保険者から療養費の不正請求に係る情報提供があり、中国四国厚生局と広島県が共同で監 査を実施した。

５ 受領委任の取扱いの中止に至った事由

（不正事項）

1. 負傷原因を患者に確認することなく、施術録に不実記載し、療養費を不正に請求していた。
2. 療養費の支給対象とならない施術所又は患家以外の場所で行った施術について、保険施術と して施術録に記載し、療養費を不正に請求していた。

（不当事項）

1. 算定要件を満たさない初検時相談支援料を不当に請求していた。
2. 施術録に患者から確認した負傷原因の記載がなく、急性又は亜急性の外傷性の負傷である根 拠が乏しいまま療養費を不当に請求していた。

６ 監査時に判明した不正及び不当請求額

平成２８年９月から平成２９年５月施術分

なお、監査で判明した分以外についても不正・不当請求のあったものについては、最初に監査を行った日の前月から５年前まで遡り保険者等へ返還させることとしています。

（参考） 「柔道整復施術療養費の受領委任の取扱い」とは

• 施術を受けた患者は、施術に要した費用のうち、一部負担金のみを柔道整復師に支 払い、残りの費用は、患者から療養費の受領の委任を受けた柔道整復師が保険者に請求する取扱いのことです。 なお、この受領委任の取扱いが中止になると、患者は、施術に要した費用の全額を一旦施術者に支払い、一部負担金を除いた残りの費用を保険者に療養費として請求することとなります。
• 受領委任の取扱いの中止措置を受けた柔道整復師は、原則として中止後５年間は受 領委任の取扱いができません。

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矢木内科小児科(岡山県岡山市北区花尻ききょう町９－１０８)、医療法人社団天晋会 理事長 矢木 晋（やぎ すすむ）が診療報酬490万813円を不正に請求し得ていたことが分かった。

不正内容は以下の通り

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成３０年３月１日　中国四国厚生局

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矢木内科小児科➔矢木 晋➔不正請求

平成３０年２月２７日に開催されました中国地方社会保険医療協議会において、保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消が妥当との答申がありました。

これを受け、中国四国厚生局長は、以下のとおり、保険医療機関の指定の取 消及び保険医の登録の取消の行政処分を行うこととしたのでお知らせします。

１．内 容 保険医療機関の指定の取消

• 名称： 矢木内科小児科
• 所在地： 岡山県岡山市北区花尻ききょう町９－１０８
• 開設者： 医療法人社団天晋会 理事長 矢木 晋
• 指定の取消年月日： 平成３０年３月１日

保険医の登録の取消

• 氏名： 矢木 晋（やぎ すすむ） ６５歳
• 登録の取消年月日： 平成３０年３月１日

２．監査を行うに至った経緯

平成２５年９月に中国四国厚生局岡山事務所へ、医療費通知と実際の通院 日数が異なる旨の患者からの情報提供が、岡山県保健福祉部長寿社会課を通じて行われた。

平成２６年７月２４日の個別指導とその後の患者調査の結果、実際の受診 日数より多い診療日数で診療報酬を請求していることが強く疑われた。

このことは、監査要綱第３の１及び２に該当することから、平成２７年１ 月から平成２９年２月まで１０回の監査を実施した。

３．監査結果

（１）保険医療機関の事故

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
3. 請求することができない診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
4. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

（２）保険医の事故

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療録に不実 記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録 に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。（付増請求）
3. 請求することができない診療報酬を不正に請求させていた。（その他の請求）
4. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

４．不正・不当請求金額等

監査において判明した不正・不当金額は、

なお、監査で判明した分以外についても不正・不当請求のあったものにつ いては、最初に監査を行った日の前月から５年前まで遡り保険者等へ返還さ せることとしている。

５．再指定及び再登録

原則として、５年間は再指定及び再登録を行わない。（参考）根拠条文

（１） 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第８０条第１号、２号、３号及び第６号

（２） 保険医の登録の取消 健康保険法第８１条第１号及び第３号

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立石整骨院(東京都大田区田園調布５－３４－１１－１Ｆ)／施術管理：立石 純人（たていし すみと）／開設者：有限会社 五司元 代表取締役 四元 聖一が柔道整復施術療養費124万181円を不正に請求し得ていたことが分かった。

柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いの中止相当について

平成３０年３月３０日 関東信越厚生局

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立石整骨院➔療養費124万181円➔不正請求

柔道整復師の施術に係る療養費について、関東信越厚生局東京事務所及び東京都との共同による 監査を実施した結果、下記のとおり柔道整復施術療養費（以下、「療養費」という。）の受領委任の 取扱いを中止相当としましたのでお知らせします。

１ 受領委任の取扱いの中止相当となる柔道整復師

• 施術管理者氏名： 立石 純人（たていし すみと）（８０歳）
• 施術所名： 立石整骨院
• 施術所所在地： 東京都大田区田園調布５－３４－１１－１Ｆ
• 開設者： 有限会社 五司元 代表取締役 四元 聖一

※ 当該柔道整復師は、平成２９年７月２４日付けで受領委任の取扱いを辞退しているこ とから中止相当としている。

２ 受領委任の取扱いの中止相当年月日

平成 30 年 3 月 30 日 （当該柔道整復師は、以後原則５年間は新たに療養費の受領委任の取 扱いができない。なお、開設者についても、以後原則５年間は新た に療養費の受領委任の取扱いができない。）

３ 受領委任の取扱いの中止相当措置に至った経緯

1. 保険者が被保険者に対して文書照会を行ったところ、被保険者は当該整骨院に行ったこと がなく、柔道整復施術療養費支給申請書に記載されている施術日は、エステティックサロン へリラクゼーションを受けに行っていたとの回答があったため、当該エステティックサロン から被保険者証の情報が当該整骨院へ提供され、当該整骨院において不正請求が行われてい る可能性があるとの情報提供があった。
2. 個別指導を実施したところ、不正請求が強く疑われたため、平成２９年５月から平成２９ 年１０月まで計５日間の監査を実施し、監査の結果として、「４ 受領委任の取扱い中止相 当措置に至った事由」に記載した不正請求の事実を確認した。

４ 受領委任の取扱い中止相当措置に至った事由

（１）監査において判明した不正請求の主な事例

1. 受領委任の申し出において承諾した施術所（以下「承諾施術所」という。）以外の場所で 行った有料サービスを承諾施術所で施術を行ったものとして、療養費を不正に請求していた。 （その他の請求）
2. はり師・きゅう師・あん摩マッサージ指圧師が行った施術を、柔道整復師が施術を行った ものとして療養費を不正に請求していた。（その他の請求）

（２）監査時に判明した不正請求額

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ほぐし屋さん整骨院(東京都新宿区歌舞伎町１－３－１０ 舘ビル２Ｆ)／施術管理者： 古川 貴士（ふるかわ たかし）／開設者： 一宮 章一（いちみや しょういち）が柔道整復施術療養費46万9,254円を不正に請求し得ていたことが分かった。

柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いの中止相当について

平成29年12月22日 関東信越厚生局

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ほぐし屋さん整骨院➔療養費46万9,254円➔不正請求

柔道整復師の施術に係る療養費について、関東信越厚生局東京事務所及び東京都との共同による 監査を実施した結果、下記のとおり柔道整復施術療養費（以下、「療養費」という。）の受領委任の取扱いを中止相当としましたのでお知らせします。

１ 受領委任の取扱いの中止相当となる柔道整復師

• 施術管理者氏名： 古川 貴士（ふるかわ たかし）（３５歳）
• 施術所名： ほぐし屋さん整骨院
• 施術所所在地： 東京都新宿区歌舞伎町１－３－１０ 舘ビル２Ｆ
• 開設者： 一宮 章一（いちみや しょういち）

※ 当該柔道整復師は、平成２７年１２月３１日付けで受領委任の取扱いを辞退しているこ とから中止相当としている。

２ 受領委任の取扱いの中止相当年月日

平成 29 年 12 月 23 日 （当該柔道整復師は、以後原則５年間は新たに療養費の受領委任の取扱いができない。

なお、開設者についても、以後原則５年間は新た に療養費の受領委任の取扱いができない。）

３ 受領委任の取扱いの中止相当措置に至った経緯

保険者から当該整骨院の療養費の請求について疑義があるとの情報提供があり、不正請求が強く疑われたため、平成２８年８月から平成２９年３月まで計５日間の監査を実施し、監査の結果として、「４ 受領委任の取扱い中止相当措置に至った事由」に記載した不正請求の事実を確認した。

４ 受領委任の取扱い中止相当措置に至った事由

（１）監査において判明した不正請求の主な事例

1. 実際には行っていない施術を行ったものとして、療養費を不正に請求していた。（架空請 求）
2. 療養費の支給対象外の症状に対して行った施術を支給対象となる負傷に対して行ったも のとして、療養費を不正に請求していた。（その他の請求）

（２）監査時に判明した不正請求額

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わたなべこころ整骨院(東京都渋谷区代々木２丁目２３番１号 ニューステイトメナ－１１８)／管理者： 古川 貴士（ふるかわ たかし）／開設者： 渡邊 努（わたなべ つとむ） 一宮 章一（いちみや しょういち）が柔道整復施術療養費を不正に請求し得ていたことが分かった。

柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いの中止相当について

平成２９年１２月２２日 関東信越厚生局

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わたなべこころ整骨院➔療養費➔不正請求

柔道整復師の施術に係る療養費について、関東信越厚生局東京事務所及び東京都との共同による 監査を実施した結果、下記のとおり柔道整復施術療養費（以下、「療養費」という。）の受領委任の 取扱いを中止相当としましたのでお知らせします。

１ 受領委任の取扱いの中止相当となる柔道整復師

• 施術管理者氏名： 古川 貴士（ふるかわ たかし）（３５歳）
• 施術所名： わたなべこころ整骨院
• 施術所所在地： 東京都渋谷区代々木２丁目２３番１号 ニューステイトメナ－１１８
• 開設者： 渡邊 努（わたなべ つとむ） 一宮 章一（いちみや しょういち）

※ 当該柔道整復師は、平成２７年７月３０日付けで受領委任の取扱いを辞退していること から中止相当としている。

２ 受領委任の取扱いの中止相当年月日

平成 29 年 12 月 23 日（当該柔道整復師は、以後原則５年間は新たに療養費の受領委任の取扱いができない。なお、開設者についても、以後原則５年間は新たに療 養費の受領委任の取扱いができない。）

３ 受領委任の取扱いの中止相当措置に至った経緯

保険者から当該整骨院の療養費の請求について疑義があるとの情報提供があり、不正請求が強 く疑われたため、平成２８年８月から平成２９年３月まで計８日間の監査を実施し、監査の結果 として、「４ 受領委任の取扱い中止相当措置に至った事由」に記載した不正請求の事実を確認 した。

４ 受領委任の取扱い中止相当措置に至った事由

（１）監査において判明した不正請求の主な事例

1. 実際には行っていない施術を行ったものとして、療養費を不正に請求していた。（架空 請求）
2. 実際に行った施術に行っていない施術を付け増して、療養費を不正に請求していた。（付 増請求）
3. 療養費の支給対象外の症状に対して行った施術を支給対象となる負傷に対して行った ものとして、療養費を不正に請求していた。（その他の請求）

（２）監査時に判明した不正請求額

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わたなべこころ整骨院道玄坂(東京都渋谷区道玄坂2-19-10 渋谷ＮＫビル101)／管理者： 金井 由香（かない ゆか）／開設者： 一宮 章一（いちみや しょういち）が柔道整復施術療養費を不正に請求し得ていたことが分かった。

柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いの中止について

 平成29年12月22日 関東信越厚生局

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わたなべこころ整骨院道玄坂➔療養費477万9,634円を不正請求

柔道整復師の施術に係る療養費について、関東信越厚生局東京事務所及び東京都との共同による 監査を実施した結果、下記のとおり柔道整復施術療養費（以下、「療養費」という。）の受領委任の 取扱いを中止としましたのでお知らせします。

１ 受領委任の取扱いの中止となる柔道整復師

• 施術管理者氏名： 金井 由香（かない ゆか）（４６歳）
• 施術所名： わたなべこころ整骨院道玄坂
• 施術所所在地： 東京都渋谷区道玄坂２－１９－１０ 渋谷ＮＫビル１０１
• 開設者： 一宮 章一（いちみや しょういち）

２ 受領委任の取扱いの中止年月日

平成 29 年 12 月 23 日（当該柔道整復師は、以後原則５年間は新たに療養費の受領委任の取扱 いができない。なお、開設者についても、以後原則５年間は新たに療 養費の受領委任の取扱いができない。）

３ 受領委任の取扱いの中止措置に至った経緯

保険者から当該整骨院の療養費の請求について疑義があるとの情報提供があり、個別指導を実 施したところ、不正請求が強く疑われたため、平成２８年７月から平成２９年３月まで計４日間 の監査を実施し、監査の結果として、「４ 受領委任の取扱い中止措置に至った事由」に記載した不正請求の事実を確認した。

４ 受領委任の取扱い中止措置に至った事由

（１）監査において判明した不正請求の主な事例

1. 実際には施術管理者が当該施術所に勤務していないにもかかわらず、療養費を不正に請求 していた。（その他の請求）
2. 実際には施術管理者が当該施術所に勤務しておらず、虚偽の受領委任契約の申出を行って いた。

（２）監査時に判明した不正請求額

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