カテゴリー: 指導・監査の事例

歯科の指導・監査・取消の事例

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中川 健司（中川歯科医院）が保険医の指定取消【事件】

中川歯科医院（京都市伏見区新町５丁目 509－１）、 中川 健司（なかがわ けんじ）が保険医の取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和5年7月28日 近畿厚生局

 

 

 

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中川 健司（なかがわ けんじ）→不正請求→取消処分

令和６年３月12日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消し」については了承するとの答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」については妥当との建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

登録の取消となる保険医

  • 氏名：中川 健司（なかがわ けんじ）（62歳）
  • 登録取消年月日：令和６年３月19日

指定の取消となる保険医療機関

  • 名称：中川歯科医院
  • 所在地：京都市伏見区新町５丁目 509－１　塚本ビル２Ｆ－Ｂ
  • 開設者：中川 健司
  • 指定取消年月日：令和６年３月19日

当該保険医療機関は令和５年９月25日付けで廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 監査を行うに至った経緯

  1. 患者から近畿厚生局京都事務所に対し、医療費通知に記載された金額が手元の領収証の金額より高く、通院日数が実際に通院した日数より多い等の情報提供があった。
  2. 個別指導を実施し、中川歯科医師に情報提供内容について確認したところ、請求内容に間違いない旨の回答はあったものの、診療報酬が請求されている検査及び処置に使用する歯科材料及び特定薬剤の購入が確認できないもの並びに処置の診療報酬を請求している部位が欠損歯であることが確認され、これらの疑義について、中川歯科医師から明確な回答が得られなかったため、個別指導を中断した。
  3. 個別指導を再開し、上記（２）の疑義について説明を求めたところ、中川歯科医師は、誰でも間違えることはある旨を述べ、診療報酬の不正な請求を認めた。
  4. これらのことから、診療内容及び診療報酬の請求について不正又は著しい不当が疑われたため、個別指導を中止し、令和５年６月８日から同年８月３日まで計４日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

  1. 度重なる監査の通知にもかかわらず、中川歯科医師は、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否した。このことは、保険医療機関又は保険薬局の指定の取消しを定めた健康保険法第 80 条第５号に該当し、保険医又は保険薬剤師の登録の取消しを定めた同法第 81 条第２号に該当する。
  2. また、診療録その他の帳簿書類の提出を命じたにもかかわらず、中川歯科医師は、正当な理由なく提出を拒否した。このことは、同法第 80 条第４号に該当する。

 

４ 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第４号及び第５号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第２号

 

 

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    投稿日:

    藤沢内科クリニック（藤澤 正佳）が診療報酬196万9,009円を不正請求【事件】

    藤沢内科クリニック（大阪府八尾市山本町二丁目４番 19 号）、 藤澤 正佳（ふじさわ まさよし）が診療報酬196万9,009円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

     

    保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

    令和5年7月28日 近畿厚生局

     

     

    ✅ 不正内容は以下の通り

    1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
    2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）

     

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    藤澤 正佳（ふじさわ まさよし）→不正請求→取消処分

    令和５年７月21日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

    これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

     

    １ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

    登録の取消となる保険医

    • 氏名：藤澤 正佳（ふじさわ まさよし）（71 歳）
    • 登録取消年月日：令和５年８月４日

    指定の取消となる保険医療機関

    • 名称：藤沢内科クリニック
    • 所在地：大阪府八尾市山本町二丁目４番 19 号
    • 開設者：藤澤 正佳
    • 指定取消年月日：令和５年８月４日

     

    ２ 監査を行うに至った経緯

    1. 患者の家族から、近畿厚生局指導監査課に対し、受診の都度、受診した日と実際には受診しない日の領収証が発行され、２日分の費用を支払っている旨の情報提供があった。
    2. 個別指導を実施したところ、藤澤医師は、実際には診療していない日にも診療したとして診療報酬を不正に請求したことを認めたことから個別指導を中止し、令和４年４月から令和５年２月まで計９日間の監査を実施した。

     

    ３ 取消処分の主な理由

    監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

    1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
    2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）

     

    ４ 不正・不当請求金額

    監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成 30 年４月分から令和４年３月分までのレセプトのうち以下のとおり。

    不正請求額
    不正請求金額 329 件 1,558,809 円
    不当請求金額 214 件 410,200 円

    なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

     

    ５ 再指定等

    原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

    （参考）取消処分の根拠条文

    ○ 保険医療機関の指定の取消

    健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

    ○ 保険医の登録の取消

    健康保険法第81条第１号及び第３号

     

     

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      投稿日:

      貝田 勝之（かいだ歯科医院）が診療報酬446万円を不正請求【事件】

      かいだ歯科医院（大阪府大阪市住之江区御崎一丁目９番３４号）、 貝田 勝之（かいだ かつゆき）が診療報酬446万2,216円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

       

      保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

      令和5年2月8日 近畿厚生局

       

       

      ✅ 不正内容は以下の通り

      1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
      2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
      3. 実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにもかかわらず、同診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
      4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

       

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      貝田 勝之（かいだ かつゆき）→不正請求→取消処分

      令和５年２月１日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消」については了承するとの答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」については妥当との建議がありました。

      これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

       

      １ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

      登録の取消となる保険医

      • 氏名：貝田 勝之（かいだ かつゆき）（62歳）
      • 登録取消年月日：令和５年２月８日

      指定の取消となる保険医療機関

      • 名称：かいだ歯科医院
      • 所在地：大阪府大阪市住之江区御崎一丁目９番３４号
      • 開設者：貝田 勝之
      • 指定取消年月日：令和５年２月８日

      当該保険医療機関は令和４年９月30日付けで廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

       

      ２ 監査を行うに至った経緯

      1. 大阪府福祉部地域福祉推進室指導監査課から近畿厚生局指導監査課に対し、患者から自費診療のみを行ったにもかかわらず、医療費通知では保険診療したことになっている、実際に受診した日数より多い日数が保険請求されている旨の情報提供があった。
      2. 個別指導を実施したところ、実施通知において持参を指示した診療録の一部の持参がなかったため、指導の目的を達しえないと判断し、個別指導を中断した。
      3. 個別指導を再開したところ、領収証の控えがあるにもかかわらず、診療録に該当する診療日の記載が全くなかったことなど、不適切な事例が複数認められ、これらの事象が生じた経緯及び理由について、貝田歯科医師から明確な回答がなく、診療の事実が判然としなかったことから再度個別指導を中断した。
      4. 個別指導を再開。これまでの指導で認められた不適切な事例に加え、診療報酬請求している歯科技工物が納品書と相違していたなど、新たに認められた不適切な事例について、貝田歯科医師に確認したところ、診療の実態と異なる内容を診療録に記載し診療報酬を請求していたことを認めたことから、個別指導を中止し、令和２年１月23日から令和４年９月１日まで 計18日間の監査を実施した。

       

      ３ 取消処分の主な理由

      監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

      1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
      2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
      3. 実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにもかかわらず、同診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
      4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

       

      ４ 不正・不当請求金額

      監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成27年１月分から令和元年12月分までのレセプトのうち以下のとおり。

      不正請求額
      不正請求金額 30 名分 217件 779,650円
      不当請求金額 30 名分 535件 3,682,566円

      なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

       

      ５ 再指定等

      原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

      （参考）取消処分の根拠条文

      ○ 保険医療機関の指定の取消

      健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

      ○ 保険医の登録の取消

      健康保険法第81条第１号及び第３号

       

       

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        投稿日:

        ほりうちこうりえんクリニック（堀内 利生）による診療報酬127万5,730円の不正請求【事件】

        ほりうちこうりえんクリニック（大阪府寝屋川市香里本通町８番１かほりまちガーデン B102）、 堀内 利生（ほりうち としお）が診療報酬127万5,730円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

         

        保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

        令和4年9月16日 近畿厚生局

         

         

        ✅ 不正内容は以下の通り

        1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
        2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
        3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）

         

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        堀内 利生（ほりうち としお）→不正請求→取消処分

        令和４年９月９日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消し」については了承するとの答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」については妥当との建議がありました。

        これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

         

        １ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

        登録の取消となる保険医

        • 氏名：堀内 利生（ほりうち としお）（51歳）
        • 登録取消年月日：令和４年９月16日

        指定の取消となる保険医療機関

        • 名称：ほりうちこうりえんクリニック
        • 所在地：大阪府寝屋川市香里本通町８番１かほりまちガーデン B102
        • 開設者：堀内 利生
        • 指定取消年月日：令和４年９月 16 日

        当該保険医療機関は令和４年８月 22 日付けで廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

         

        ２ 監査を行うに至った経緯

        1. ２名の患者から、近畿厚生局指導監査課に対し、堀内医師が、実際には行っていない診療の診療報酬請求（以下「不正請求」とういう。）を認めたといった内容の情報提供があった。
        2. 個別指導を実施したところ、情報提供のあった患者について、堀内医師は、不正請求を認め、さらに、別の患者についても不正請求を認めたことから個別指導を中止し、令和２年２月から令和４年４月までの計24回の監査を実施した。

         

        ３ 取消処分の主な理由

        監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

        1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
        2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
        3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）

         

        ４ 不正・不当請求金額

        監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成29年３月分から平成31年２月分までのレセプトのうち以下のとおり。

        不正請求額
        不正請求金額 17名分 102件 1,184,440円
        不当請求金額 6名分 43件 91,290円

        なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

         

        ５ 再指定等

        原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

        （参考）取消処分の根拠条文

        ○ 保険医療機関の指定の取消

        健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

        ○ 保険医の登録の取消

        健康保険法第81条第１号及び第３号

         

         

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          投稿日:

          三愛クリニック(松本 八彦)が診療報酬96万9,058円を不正請求【事件】

          三愛クリニック（大阪府豊中市庄内栄町二丁目４番８号）、 松本 八彦（まつもと はつひこ）が診療報酬96万9,058円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

           

          保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

          令和4年8月22日 近畿厚生局

           

           

          ✅ 不正内容は以下の通り

          1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
          2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
          3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
          4. 同一の保険医が２科目の診療を行っているにもかかわらず、異なる保険医が行ったものとして処方した薬剤名を診療科ごとに区分してそれぞれの処方箋を交付するなどし、２科目の再診料並びに処方箋料及び一般名処方加算を不正に請求していた。（その他の請求）

           

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          三愛クリニック（松本 八彦）→不正請求→取消処分

          令和４年７月13日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」については了承するとの答申がありました。

          これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

           

          １ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

          指定の取消となる保険医療機関

          • 名称：三愛クリニック
          • 所在地：大阪府豊中市庄内栄町二丁目４番８号
          • 開設者：松本 八彦
          • 指定取消年月日：令和４年７月 28 日

          登録の取消となる保険医

          • 氏名：松本 八彦（まつもと はつひこ）（59歳）
          • 登録取消年月日：令和４年７月28日

           

          ２ 監査を行うに至った経緯

          1. 患者から、近畿厚生局指導監査課に対し、領収証よりも医療費通知の金額の方が高い旨の情報提供があった。
          2. 平個別指導を実施したところ、診療の事実が確認できず日計表にも計上されていない診療報酬が請求されている等、不適切な事例が認められた。
          3. これらの事象が生じた理由について、松本医師から合理的な回答がなかったため個別指導を中断した。
          4. 個別指導を再開し、不適切な事例について確認したところ、松本医師は、三愛クリニックにおいて診療報酬を不正に請求していたことを認めたことから個別指導を中止し、令和元年７月から令和３年 10 月までの計 27 回の監査を実施した。

           

          ３ 取消処分の主な理由

          監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

          1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
          2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
          3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
          4. 同一の保険医が２科目の診療を行っているにもかかわらず、異なる保険医が行ったものとして処方した薬剤名を診療科ごとに区分してそれぞれの処方箋を交付するなどし、２科目の再診料並びに処方箋料及び一般名処方加算を不正に請求していた。（その他の請求）

           

          ４ 不正・不当請求金額

          監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成 25 年２月分から平成 29 年７月分までのレセプトのうち以下のとおり

          不正請求額
          不正請求金額 58名分 244件 869,295円
          不当請求金額 16名分 104件 99,763円

          なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

           

          ５ 再指定等

          原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

          （参考）取消処分の根拠条文

          ○ 保険医療機関の指定の取消

          健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

          ○ 保険医の登録の取消

          健康保険法第81条第１号及び第３号

           

           

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            投稿日:

            医療法人友愛会 松本病院（松本 直彦）が診療報酬8,061万3,812円を不正請求【事件】

            医療法人友愛会 松本病院（大阪府大阪市福島区海老江二丁目１番 36 号）、理事長 松本 直彦が診療報酬8,061万3,812円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

             

            保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

            令和4年5月11日 近畿厚生局

            ✅ 不正内容は以下の通り

            1. 一般病棟入院基本料に係る施設基準の要件を満たしていないにもかかわらず虚偽の届出を行い、診療報酬を不正に請求していた。（その他請求）
            2. 回復期リハビリテーション病棟入院料に係る施設基準の要件を満たしていないにもかわらず虚偽の届出を行い、診療報酬を不正に請求していた。（その他請求）

             

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            医療法人友愛会 松本病院（松本 直彦）→不正請求→取消処分

            令和４年４月25日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の指定の取消相当」については妥当との建議がありました。

            これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

             

            １ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

            指定の取消となる保険医療機関

            • 名称：医療法人友愛会 松本病院
            • 所在地：大阪府大阪市福島区海老江二丁目１番 36 号
            • 開設者：医療法人友愛会（社団） 理事長 松本 直彦（法人番号 2120005005699）
            • 指定取消年月日：令和４年５月 11 日

             

            ２ 監査を行うに至った経緯

            1. 近畿厚生局指導監査課に対し、本件病院の入院料の施設基準の届出に関して、実際には要件を満たしていない等の情報提供があった。
            2. 適時調査において関係書類を確認したところ、看護配置数の施設基準を満たしていない月が多数認められた。
            3. さらに個別指導を実施したところ、入院料の施設基準を満たしていなかった事実を認め、虚偽の施設基準の届出を行って、診療報酬を不正に請求していた疑いが濃厚となった。そのため、個別指導を中止し、平成29年６月から平成31年２月までの計23回の監査を実施した。

             

            ３ 取消処分の主な理由

            監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

            1. 一般病棟入院基本料に係る施設基準の要件を満たしていないにもかかわらず虚偽の届出を行い、診療報酬を不正に請求していた。（その他請求）
            2. 回復期リハビリテーション病棟入院料に係る施設基準の要件を満たしていないにもかわらず虚偽の届出を行い、診療報酬を不正に請求していた。（その他請求）

             

            ４ 不正・不当請求金額

            監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成26年２月分から平成29年４月分までのレセプトのうち以下のとおり

            不正請求額
            • 不正請求金額： 233名分 ：400件 ：80,613,812円
            • 不当請求金額 ：８名分 ：11件 ：107,330円

            なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

             

            ５ 再指定等

            原則として、指定の取消相当の日から５年間は、保険医療機関の再指定は行わない。

            （参考）取消処分の根拠条文

            ○ 保険医療機関の指定の取消

            健康保険法第80条第２号、第３号及び第６号

             

             

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              投稿日:

              弓立皮膚科クリニック(弓立達夫)が診療報酬162万4990円を不正請求【事件】

              弓立皮膚科クリニック（大阪府和泉市いぶき野５丁目１番地２ PIVO和泉中央２Ｆ）、理事長 弓立達夫が診療報酬162万4990円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

               

              保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

              令和元年７月12日 近畿厚生局

              ✅ 不正内容は以下の通り

              1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
              2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）

               

              記事、個人情報の削除に関してはこちら

               

              弓立皮膚科クリニック→不正請求→取消処分

              令和元年７月５日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

              これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

               

              １ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

              指定の取消となる保険医療機関

              • 名称：医療法人 弓立皮膚科クリニック
              • 所在地：大阪府和泉市いぶき野５丁目１番地２ PIVO和泉中央２F
              • 開設者：医療法人 弓立皮膚科クリニック 理事長 弓立 達夫（法人番号 4120105007775）
              • 指定取消年月日：令和元年７月19日

              登録の取消となる保険医

              • 氏名：弓立 達夫（ゆだて たつお）（54歳）
              • 登録取消年月日：令和元年７月19日

               

              ２ 監査を行うに至った経緯

              1. 平成27年８月28日、患者から近畿厚生局指導監査課に対し、自分しか受診していないにもかかわらず、処方された薬剤の大半について、一緒に連れて行ったが診療を受けていない子供に処方されたものとして保険請求され、親子二人分の領収証が交付された旨の情報提供があった。また、その理由を尋ねたところ、大人は３割負担だが、子供だと２割負担で、さらに乳幼児医療証を使うと500円になるので、大人の診察代を安くするために、親子二人分の領収証を発行したと当該医療機関の事務員から説明を受けたとのことであった。
              2. 平成29年７月19日、個別指導を実施したところ、弓立医師から、不正請求を認める旨の発言があったものの、具体的な患者名及び請求内容等について明確な回答がなかったことから、個別指導を中断した。
              3. 平成29年12月14日、再開した個別指導において、患者に対して処方した薬剤について、公費で一部負担金が安くなる当該患者の子供に処方したことにしたり、審査支払機関で査定されるおそれが強い薬剤について、別の薬剤に振り替えたりして診療報酬を不正に請求していたことを、弓立医師が改めて認めたことから、個別指導を中止し、平成30年１月31日から同年12月17日まで計12日間の監査を実施した。

               

              ３ 取消処分の主な理由

              監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

              1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
              2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）

               

              ４ 不正・不当請求金額

              監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成 25 年２月分から平成 29 年７月分までのレセプトのうち以下のとおり

              不正請求額
              • 不正請求金額 21名分 74件 1,203,150円
              • 不当請求金額 ６名分 76件 421,840円

              なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

               

              ５ 再指定等

              原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

              （参考）取消処分の根拠条文

              ○ 保険医療機関の指定の取消

              健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

              ○ 保険医の登録の取消

              健康保険法第81条第１号及び第３号

               

               

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                投稿日:

                石田歯科医院(石田浩太郎)が診療報酬465万4568円を不正請求！

                石田歯科医院（兵庫県神戸市東灘区住吉宮町４－３－13東急ドエルアルス住吉駅前 204）、石田 浩太郎（いしだ こうたろう(58歳)）が診療報酬465万4568円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

                 

                保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について

                令和元年６月14日 近畿厚生局

                ✅ 不正内容は以下の通り

                実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）

                 

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                石田歯科医院→不正請求→取消処分

                令和元年６月７日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

                これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

                 

                １ 保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

                登録の取消となる保険医

                • 氏名：石田 浩太郎（いしだ こうたろう）（58歳）
                • 登録取消年月日：令和元年６月14日

                指定の取消相当となる元保険医療機関

                • 名称：石田歯科医院
                • 所在地：兵庫県神戸市東灘区住吉宮町４－３－13東急ドエルアルス住吉駅前 204
                • 開設者：石田 浩太郎
                • 指定取消相当年月日：令和元年６月14日

                ※ 当該保険医療機関は令和元年５月31日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

                 

                ２ 監査を行うに至った経緯

                1. 平成29年３月23日、患者から近畿厚生局兵庫事務所に対し、メモしていた一部負担金額より医療費通知に記載されている窓口負担額の方が多い旨の情報提供があった。
                2. 平成29年11月９日に個別指導を実施したところ、関係書類の持参がなく、また、持参があった診療録等については、実際に使用している診療録でないことが判明したことから個別指導を中断した。
                3. 平成29年12月21日に個別指導を再開し、診療報酬の請求があった歯科技工物を持参のあったエックス線フィルムで確認したところ、歯科技工物の装着を確認できなかった。このことについて、明確な回答が得られなかったことから再度個別指導を中断した。
                4. 平成30年２月28日から同年３月26日までの間に複数の患者に対し調査を実施したところ、当該医療機関では、実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた疑いが濃厚となった。
                5. 平成 30 年４月 12 日、個別指導を再開したところ、患者調査の結果生じた疑義について、明確な回答がなかったため、個別指導を中止し、平成 30 年５月 31 日から同年 12 月20 日まで計５日間の監査を実施した。

                 

                ３ 取消処分及び取消相当の主な理由

                監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

                • 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）

                 

                ４ 不正・不当請求金額

                監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成 27 年１月分から平成29 年 10 月分までのレセプトのうち以下のとおり。

                不正請求額
                • 不正請求金額 32 名 226 件 3,994,738 円
                • 不当請求金額 32 名 454 件 659,830 円

                なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

                 

                ５ 再指定等

                原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

                （参考）取消処分の根拠条文

                ○ 保険医療機関の指定の取消

                健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

                ○ 保険医の登録の取消

                健康保険法第81条第１号及び第３号

                 

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                  投稿日:

                  松山光晴(クリニックやすらぎ八木診療所)が不正請求で処分【事件】

                  医療法人光優会 クリニックやすらぎ八木診療所（奈良県橿原市内膳町１丁目６番５号 上田ビル２階北号室）、理事長 松山 光晴が診療報酬3,159万139円を不正に請求し得ていたことから処分された。

                   

                  保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について

                  平成30年7月10日 近畿厚生局

                  ✅ 不正内容は以下の通り

                  1. 開設・管理者である松山医師は、平成 28 年２月９日に詐欺罪で奈良地方裁判所から懲役３年６月の判決を受け、平成 28 年 12 月 20 日、最高裁判所において上告の棄却が決定され、刑が確定している。
                  2. 保険医である松山医師は、平成 28 年２月９日に詐欺罪で奈良地方裁判所から懲役３年６月の判決を受け、平成 28 年 12 月 20 日、最高裁判所において上告の棄却が決定され、刑が確定している。

                   

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                  クリニックやすらぎ八木診療所→不正請求→取消処分

                  令和元年６月７日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

                  これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

                   

                  １ 保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

                  登録の取消となる保険医

                  • 氏名： 松山 光晴（まつやま みつはる）（59歳）
                  • 登録取消年月日： 令和元年６月14日

                  指定の取消相当となる元保険医療機関

                  • 名称：医療法人光優会 クリニックやすらぎ八木診療所
                  • 所在地：奈良県橿原市内膳町１丁目６番５号 上田ビル２階北号室
                  • 開設者：医療法人光優会 理事長 松山 光晴（法人番号 3150005000564）
                  • 指定取消相当年月日：令和元年６月 14 日

                  ※ 当該保険医療機関は平成25年８月31日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

                   

                  ２ 取消処分及び取消相当の理由

                  取消処分及び取消相当の理由となる事実は以下のとおり。

                  1. 開設・管理者である松山医師は、平成 28 年２月９日に詐欺罪で奈良地方裁判所から懲役３年６月の判決を受け、平成 28 年 12 月 20 日、最高裁判所において上告の棄却が決定され、刑が確定している。
                  2. 保険医である松山医師は、平成 28 年２月９日に詐欺罪で奈良地方裁判所から懲役３年６月の判決を受け、平成 28 年 12 月 20 日、最高裁判所において上告の棄却が決定され、刑が確定している。

                   

                  ３ 不正請求金額

                  判決書により確認した不正請求金額は、刑事裁判において認定された平成 19 年７月から平成 24 年 12 月診療分について以下のとおり。

                  不正請求額

                  不正請求金額 185 件 31,590,139 円

                  なお、判決書により確認した不正請求金額以外についても、不正請求のあったものについては、保険者等へ返還させることとしている。

                   

                  ４ 再指定等

                  原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

                  （参考）取消処分の根拠条文

                  ○ 保険医療機関の指定の取消

                  健康保険法第80条第８号

                  ○ 保険医の登録の取消

                  健康保険法第81条第５号

                   

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                    投稿日:

                    柏原眼科クリニック(柏原俊博)が診療報酬25万7,162円を不正請求【事件】

                    医療法人伯仁会 柏原眼科クリニック（大阪府大阪市城東区蒲生三丁目 15 番４号 ドエル小泉 201）：理事長 柏原 俊博（かしはら としひろ）(64歳)が診療報酬25万7,162円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

                     

                    保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について

                    平成30年7月10日 東北厚生局

                    ✅ 不正内容は以下の通り

                    1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
                    2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）

                     

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                    柏原眼科クリニック→不正請求→取消処分

                    令和元年６月７日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

                    これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

                     

                    １ 保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

                    登録の取消となる保険医

                    • 氏名： 柏原 俊博（かしはら としひろ）（64歳）
                    • 登録取消年月日： 令和元年６月14日

                    指定の取消相当となる元保険医療機関

                    • 名称： 医療法人伯仁会 柏原眼科クリニック
                    • 所在地： 大阪府大阪市城東区蒲生三丁目 15 番４号 ドエル小泉 201
                    • 開設者： 医療法人伯仁会 理事長 柏原 俊博（法人番号 9120005007805）
                    • 指定取消相当年月日： 令和元年６月 14 日

                    ※ 当該保険医療機関は平成31年２月28日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

                     

                    ２ 監査を行うに至った経緯

                    • 平成28年６月29日に個別指導を実施したところ、本来、コンタクトレンズ検査料１で算定すべき患者に対し、各眼科学的検査を誤って出来高で算定していた例等が認められたことから、指導後の措置を再指導とした。
                    • 平成29年７月14日、健康保険組合から近畿厚生局指導監査課に対し、被保険者から領収書に記載されている金額より医療費通知に記載されている患者負担金額の方が明らかに高額である旨の相談があったと情報提供があった。
                    • 平成29年８月10日、個別指導を実施したところ、各眼科学的検査が出来高で算定されている患者について、診療録にコンタクトレンズ処方を延期する旨の記載があるものの処方延期の理由が記載されていない例が複数認められた。また、診療録に処方内容が記載されており、処方せん料が算定されているにもかかわらず、調剤報酬の請求がない患者が複数認められた。これらのことについて、医師から明確な回答が得られなかったことから、個別指導を中断した。
                    • 平成29年12月21日、個別指導を再開したところ、医師はコンタクトレンズ検査料１で算定すべき患者について各眼科学的検査を出来高算定していたこと、及び実際には処方せんを交付していないにもかかわらず、処方せん料を付増請求していたことを認めたことから個別指導を中止し、平成30年２月28日から同年８月27日まで計６日間の監査を実施した。

                     

                    ３ 取消処分及び取消相当の主な理由

                    監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

                    1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
                    2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）

                     

                    ４ 不正・不当請求金額

                    監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成25年２月分から平成29年10月分までのレセプトのうち以下のとおり。

                    不正請求額
                    • 不正請求金額 14名分 169件 254,912円
                    • 不当請求金額 １名分 １件 2,250円

                    なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

                     

                    ５ 再指定等

                    原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

                    （参考）取消処分の根拠条文

                    ○ 保険医療機関の指定の取消

                    健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

                    ○ 保険医の登録の取消

                    健康保険法第81条第１号

                     

                     

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