矢木内科小児科(岡山市):矢木 晋が490万813円を不正請求!

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矢木内科小児科(岡山県岡山市北区花尻ききょう町9-108)、医療法人社団天晋会 理事長 矢木 晋(やぎ すすむ)が診療報酬490万813円を不正に請求し得ていたことが分かった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療 報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 請求することができない診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  4. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。
  5. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療録に不実 記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(架空請求)
  6. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録 に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
  7. 請求することができない診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  8. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

 

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成30年3月1日 中国四国厚生局

矢木内科小児科➔矢木 晋➔不正請求

平成30年2月27日に開催されました中国地方社会保険医療協議会において、保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消が妥当との答申がありました。

これを受け、中国四国厚生局長は、以下のとおり、保険医療機関の指定の取 消及び保険医の登録の取消の行政処分を行うこととしたのでお知らせします。

1.内 容 保険医療機関の指定の取消

  • 名称: 矢木内科小児科
  • 所在地: 岡山県岡山市北区花尻ききょう町9-108
  • 開設者: 医療法人社団天晋会 理事長 矢木 晋
  • 指定の取消年月日: 平成30年3月1日

保険医の登録の取消

  • 氏名: 矢木 晋(やぎ すすむ) 65歳
  • 登録の取消年月日: 平成30年3月1日

2.監査を行うに至った経緯

平成25年9月に中国四国厚生局岡山事務所へ、医療費通知と実際の通院 日数が異なる旨の患者からの情報提供が、岡山県保健福祉部長寿社会課を通じて行われた。

平成26年7月24日の個別指導とその後の患者調査の結果、実際の受診 日数より多い診療日数で診療報酬を請求していることが強く疑われた。

このことは、監査要綱第3の1及び2に該当することから、平成27年1 月から平成29年2月まで10回の監査を実施した。

3.監査結果

(1)保険医療機関の事故

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 請求することができない診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  4. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

(2)保険医の事故

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療録に不実 記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録 に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
  3. 請求することができない診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  4. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

4.不正・不当請求金額等

監査において判明した不正・不当金額は、

不正請求額

(1)不正 17名 2,149,548円

(2)不当 18名 2,751,265円

なお、監査で判明した分以外についても不正・不当請求のあったものにつ いては、最初に監査を行った日の前月から5年前まで遡り保険者等へ返還さ せることとしている。

5.再指定及び再登録

原則として、5年間は再指定及び再登録を行わない。(参考)根拠条文

(1) 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、2号、3号及び第6号

(2) 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

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