ほりうちこうりえんクリニック（堀内 利生）による不正請求事件が発生

ほりうちこうりえんクリニック（大阪府寝屋川市香里本通町８番１かほりまちガーデン B102）、 堀内 利生（ほりうち としお）が診療報酬127万5,730円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和4年9月16日 近畿厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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堀内 利生（ほりうち としお）→不正請求→取消処分

令和４年９月９日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消し」については了承するとの答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」については妥当との建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

登録の取消となる保険医

• 氏名：堀内 利生（ほりうち としお）（51歳）
• 登録取消年月日：令和４年９月16日

指定の取消となる保険医療機関

• 名称：ほりうちこうりえんクリニック
• 所在地：大阪府寝屋川市香里本通町８番１かほりまちガーデン B102
• 開設者：堀内 利生
• 指定取消年月日：令和４年９月 16 日

当該保険医療機関は令和４年８月 22 日付けで廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. ２名の患者から、近畿厚生局指導監査課に対し、堀内医師が、実際には行っていない診療の診療報酬請求（以下「不正請求」とういう。）を認めたといった内容の情報提供があった。
2. 個別指導を実施したところ、情報提供のあった患者について、堀内医師は、不正請求を認め、さらに、別の患者についても不正請求を認めたことから個別指導を中止し、令和２年２月から令和４年４月までの計24回の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成29年３月分から平成31年２月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第１号及び第３号

 

 

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