三愛クリニック(松本 八彦)による診療報酬の不正請求事件とは

三愛クリニック（大阪府豊中市庄内栄町二丁目４番８号）、 松本 八彦（まつもと はつひこ）が診療報酬96万9,058円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和4年8月22日 近畿厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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三愛クリニック（松本 八彦）→不正請求→取消処分

令和４年７月13日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」については了承するとの答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

指定の取消となる保険医療機関

• 名称：三愛クリニック
• 所在地：大阪府豊中市庄内栄町二丁目４番８号
• 開設者：松本 八彦
• 指定取消年月日：令和４年７月 28 日

登録の取消となる保険医

• 氏名：松本 八彦（まつもと はつひこ）（59歳）
• 登録取消年月日：令和４年７月28日

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 患者から、近畿厚生局指導監査課に対し、領収証よりも医療費通知の金額の方が高い旨の情報提供があった。
2. 平個別指導を実施したところ、診療の事実が確認できず日計表にも計上されていない診療報酬が請求されている等、不適切な事例が認められた。
3. これらの事象が生じた理由について、松本医師から合理的な回答がなかったため個別指導を中断した。
4. 個別指導を再開し、不適切な事例について確認したところ、松本医師は、三愛クリニックにおいて診療報酬を不正に請求していたことを認めたことから個別指導を中止し、令和元年７月から令和３年 10 月までの計 27 回の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
4. 同一の保険医が２科目の診療を行っているにもかかわらず、異なる保険医が行ったものとして処方した薬剤名を診療科ごとに区分してそれぞれの処方箋を交付するなどし、２科目の再診料並びに処方箋料及び一般名処方加算を不正に請求していた。（その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成 25 年２月分から平成 29 年７月分までのレセプトのうち以下のとおり

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第１号及び第３号

 

 

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