稲垣歯科医院（愛知県高浜市稗田町１－６－９）、稲垣 康彦（いながき やすひこ）が診療報酬75万9,586円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。
令和6年10月10日 東海北陸厚生局
✅ 不正内容は以下の通り
- 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求して
いた。 - 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
に請求していた。 - 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし
て診療報酬を不正に請求していた。
稲垣歯科医院（稲垣 康彦）→不正請求→取消処分
標記について、令和６年 10 月９日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。
これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分等することを決定しましたのでお知らせいたします。
１ 行政処分の内容
保険医の登録の取消
- 氏名：稲垣 康彦（いながき やすひこ）（62 歳）
- 登録取消年月日：令和６年 10 月 11 日
- 根拠となる法律：健康保険法第 81 条第１号、３号
保険医療機関の指定の取消
- 名称：稲垣歯科医院
- 所在地：愛知県高浜市稗田町１－６－９
- 開設者：稲垣 康彦
- 指定取消年月日：令和６年 10 月 11 日
当該保険医療機関は、令和６年７月25日付けで廃止となっていることから、
指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定
の取消処分と同等の取扱いをするものです。
２ 行政処分に至った経緯
- 令和３年12月17日、保険者から、同一患者が同年７月に２か所の歯科診療所を
受診したとして保険請求が行われている事例を確認し、患者２名（以下「調査対
象者」という。）に受診状況に係る調査を実施し、その結果について、東海北陸
厚生局指導監査課に以下のとおりの情報提供があった。 - ① 保険請求が行われている２か所の歯科診療所のうち、１つの歯科診療所には
受診したが、稲垣歯科医院（以下「当該保険医療機関」という。）には当該月
に受診していないことが確認された。 - ①の調査をうけ、調査対象者に係る当該保険医療機関の診療報酬明細書を確
認したところ、ほぼ毎月１日に受診していることになっており、その中には標
榜している休診日である木曜日や日曜日に受診したことになっている診療報
酬明細書もあった。 - 令和４年10月20日、個別指導を実施したところ、受診していないと申し出があ
った調査対象者の診療録に診療内容の記載があったため、開設管理者である稲垣
康彦歯科医師に対して受診状況を確認したところ、患者を取り違えて別人の診療
内容を診療録に記載してしまったとの申述があったが、取り違えが発生した日や
どの患者と取り違えたか等、取り違えた状況に係る明確な回答はなく、関係書類
の精査や患者調査の必要性が生じたため、個別指導を中断した。 - 個別指導中断後、中断時に取得した診療録の写しを精査したところ、以下の
点が確認された。
① 診療内容等の記載がないにもかかわらず、診療報酬が請求されている。
② 入院中に当該保険医療機関を受診したものとして診療報酬が請求されてい
る。 - 令和４年11月及び令和４年12月に患者調査を実施したところ、当該保険医療機
関を受診していないにもかかわらず、その期間の診療報酬が請求されている疑義
が認められた。 - 令和５年２月 16 日、個別指導を再開したところ、診療録に記載がなく診療報
酬が請求されていた事例及び患者が他の病院に入院中に当該保険医療機関を受
診したものとして診療報酬が請求されていた事例について、改めて関係書類の精
査が必要と判断し、個別指導を中断した。 - 個別指導中断後、保険者から提供を受けた個別指導対象患者以外の診療報酬明
細書及び付随資料を精査した結果、診療報酬の請求に関して不正又は著しい不当
が強く疑われたため、個別指導を中止し、監査を実施した。
３ 取消処分の主な理由
監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。
- 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求して
いた。 - 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
に請求していた。 - 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし
て診療報酬を不正に請求していた。
４ 不正・不当請求金額
監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。
不正請求額
| 不正請求 | ６名 | 60 件 | 759,586 円 |
なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。
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