すみれ歯科クリニック（岸本 亮義）が診療報酬704万8,889円を不正請求【事件】

すみれ歯科クリニック（広島県広島市安佐南区八木２丁目６－39－７）、岸本 亮義 （きしもと あきよし）が診療報酬704万8,889円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年8月26日 中国四国厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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すみれ歯科クリニック（岸本 亮義）→不正請求→取消処分

令和６年８月23日に開催されました中国地方社会保険医療協議会において、保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について、これらを妥当とする答申及び建議がありました。

これを受け、中国四国厚生局長は、以下のとおり、保険医の登録の取消の行政処分及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱いを行うこととしたのでお知らせします。

 

１ 行政処分の内容

保険医の登録の取消

• 氏名：岸本 亮義 （きしもと あきよし） 45 歳
• 登録取消年月日：令和６年８月27日
• 根拠となる法律：健康保険法第81条第１号及び第３号

保険医療機関の指定の取消

• 名称：すみれ歯科クリニック
• 所在地：広島県広島市安佐南区八木２丁目６－39－７
• 開設者：岸本 亮義（きしもと あきよし）
• 指定取消年月日：令和６年８月27日

当該保険医療機関は令和６年７月31日付けで廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 広島県内の複数の被保険者から、中国四国厚生局指導監査課に対して、当該保険医療機関に通院していない月であるにもかかわらず複数月にわたって医療費通知に記載されている旨の情報が寄せられた。
2. 個別指導を実施したところ、診療録には記載がないにもかかわらず、診療報酬が請求されている事例が認められたため、診療の実態を確認したところ、岸本保険医から明確な回答が得られなかったため、個別指導を中断した。
3. その後、患者調査を実施したところ、実際には診療していない日の診療報酬を請求していること、実際には行われていないCT撮影を行ったとして診療報酬を請求していることなどが強く疑われたことから、個別指導を中止し、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、令和４年11月15日から令和５年９月８日まで計９回の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正請求していた。（振替請求）
4. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正請求

63名分

4,656,644円

不当請求

36名分

2,392,245円

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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