磯野歯科医院（磯野 和男）が診療報酬872万2,594円を不正請求【事件】

磯野歯科医院（岐阜県不破郡垂井町 1141-１）、磯野 和男（いその かずお）（75 歳）が診療報酬872万2,594円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年8月7日 東海北陸厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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磯野歯科医院（磯野 和男）→不正請求→取消処分

標記について、令和６年８月６日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分等することを決定しましたのでお知らせいたします。

 

１ 行政処分の内容

保険医の登録の取消

• 氏名：磯野 和男（いその かずお）（75 歳）
• 登録取消年月日：令和６年８月８日

保険医療機関の指定の取消

• 名称：磯野歯科医院
• 所在地：岐阜県不破郡垂井町 1141-１
• 開設者：磯野 和男
• 指定取消年月日：令和６年８月８日

当該保険医療機関は、令和５年２月 21 日付けで廃止、当該保険医は、令和
５年３月 23 日付で登録抹消となっていることから、指定の取消相当及び登録
の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当及び登録の取消相当の取
扱いとは、指定の取消処分及び登録の取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 令和４年７月 21 日、保険者から東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、医療費通知
   を受領した患者から医療費通知に記載された磯野歯科医院を受診した覚えがない
   との申し出があった旨の情報提供があった。
2. 令和５年２月２日、個別指導を実施したところ、上述の患者について受診してい
   ないと回答があった期間の診療報酬が請求されていることが疑われたため個別指
   導を中断した。
3. 令和５年３月３日から同年４月７日までの間に、患者調査と歯科技工所調査を実
   施したところ、受診していない月に診療報酬が請求されている事象、実際には装着されていない歯科技工物に係る診療報酬が請求されている事象等が認められたことから、監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
   に請求していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不
   正に請求していた。（振替請求）
4. 保険診療と認められない自己診療を、保険診療を行ったものとして診療報酬を
   不正に請求していた。（その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正請求

12 名

209 件

8,722,594 円

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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