佐藤歯科医院（宮崎県延岡市塩浜町１丁目１５８８番地の３８）、佐藤 むつ枝 （さとう むつえ）が診療報酬76万5,922円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。
令和6年7月30日 九州厚生局
✅ 不正内容は以下の通り
(１) 不正請求
- 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
に請求していた。（付増請求） - 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の保険診療に振り替えて、診療報酬
を不正に請求していた。（振替請求） - 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診
療したとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求） - 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし
て診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
(２) 不当請求
- 算定要件を満たさない画像診断、検査、手術及び有床義歯修理の診療報酬を不当
に請求していた。
佐藤 むつ枝（佐藤歯科医院）→不正請求→取消処分
厚生労働省九州厚生局は、令和６年７月 30 日付けで、保険医療機関に対する指定の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。
この処分は、実際には行っていない保険診療を付け増しするなどして、診療報酬を不正に請求したことによるものです。（不正・不当請求額 約 76 万円）。
なお、今回の処分にあたっては、令和６年７月 25 日に開催された九州地方社会保険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。
１ 行政処分の内容
指定取消となる保険医療機関
- 名称：佐藤歯科医院
- 所在地：宮崎県延岡市塩浜町１丁目１５８８番地の３８
- 開設者：佐藤 むつ枝 （さとう むつえ）
- 指定取消年月日：令和６年７月 30 日
登録取消となる保険医
- 氏名：佐藤 むつ枝 （さとう むつえ） 67 歳
- 登録取消日：令和６年７月 30 日
２ 行政処分に至った経緯
- 令和３年４月、患者から、九州厚生局宮崎事務所に対し、医療費通知を確認した
ところ、佐藤歯科医院において、自費による歯科矯正治療を行った期間に保険請求が行われていることになっている、不正請求ではないかとの情報提供があった。 - 令和３年 10 月、11 月及び 12 月に個別指導を実施したところ、佐藤歯科医師が
前記（１）の情報提供者も含めた複数の患者に係る保険適用外の矯正治療による抜歯について、保険診療を行ったとして診療報酬を請求したことを認めたほか、実際には実施していない治療内容を保険請求したこと、さらに、当該歯科の事務職員を通して歯科技工所に納品書の書き換えを依頼するよう指示したことを認め、エックス線写真撮影についても一部撮影していないことを認めたため、個別指導を中断し、歯科技工所調査及び患者調査を実施した。 - 個別指導、歯科技工所調査及び患者調査の状況から、佐藤歯科医院が診療報酬
を不正に請求していることが強く疑われたため、令和４年７月から令和５年７月まで計 11 日間の監査を実施した。
３ 取消処分の主な理由
監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。
(１) 不正請求
- 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
に請求していた。（付増請求）
《 具体的事例 》
・実際には全部金属冠の製作及び装着を行っていないにもかかわらず行ったと
して請求していた。 - 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の保険診療に振り替えて、診療報酬
を不正に請求していた。（振替請求）
《 具体的事例 》
・実際には金属冠修復（インレー）を製作したにもかかわらず、保険点数の
高い別の診療（全部金属冠）に振り替えて請求していた。 - 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診
療したとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
《 具体的事例 》
・実際には自費診療として、オールセラミックを材料とした歯冠修復を自費診
療で行い、患者から当該費用を受領しているにもかかわらず、保険診療を行
ったとして請求していた。 - 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし
て診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
《 具体的事例 》
・実際には保険適用外の有床義歯を修理したにもかかわらず、保険適用の有
床義歯を修理したとして請求していた。
(２) 不当請求
- 算定要件を満たさない画像診断、検査、手術及び有床義歯修理の診療報酬を不当
に請求していた。
《 具体的事例 》
・電子画像管理加算について、撮影した画像を電子化して管理及び保存して
いないにもかかわらず請求していた。
・診療録に有床義歯修理の内容の要点が記載されていないにもかかわらず、
有床義歯修理を請求していた。
４ 不正・不当請求金額
監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。
不正請求額
| 不正請求 | 23 名分（85 件） | 751,436 円 |
| 不当請求 | 7 名分（21 件） | 14,486 円 |
上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時
点では確定していない。
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