カテゴリー: 歯科 経営・開業

境 倫宏（51 歳）が544万5,686円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和5年10月12日 東海北陸厚生局

 

 

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境 倫宏（51 歳）→不正請求→取消処分

標記について、令和４年４月 12 日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分等することを決定しましたのでお知らせいたします。

 

１ 行政処分の内容

保険医の登録の取消

• 氏名：境 倫宏（51 歳）
• 登録取消年月日：令和５年 10 月 13 日
• 根拠となる法律：健康保険法第 81 条第１号、３号及び５号

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 令和２年４月 10 日、境倫宏医師（以下「境元准教授」という。）が勤務してい
   る保険医療機関（以下「当該保険医療機関」という。）の病院長及び総務課長が三重事務所に来所し、臨床麻酔部の准教授が手術において用いる薬剤オノアクト 50㎎及びオノアクト 150 ㎎について、実際には手術中に使用していないにもかかわらず、使用したかのように装い診療録に虚偽記載し、薬剤料に係る診療報酬の請求を行っていたことが判明した旨の報告があった。
2. 令和２年 12 月４日、境元准教授が使用していない薬剤を患者に投与したよう
   にカルテを改ざんしたとして公電磁的記録不正作出・同供用の疑いで、同月３日
   付けで津地方検察庁に逮捕されたとの報道があった。
   また、令和２年 12 月 24 日、同月 23 日付けで津地方検察庁に同罪により起訴
   されたとの報道があった。
3. 令和３年１月７日、境元准教授が患者約 50 人に薬剤を投与したとする虚偽の
   麻酔記録を作成するなどし、国民健康保険団体連合会などから診療報酬計約 70
   万円をだまし取ったとして診療報酬詐欺の疑いで、同月６日付けで津地方検察庁
   に再逮捕されたとの報道があった。
   また、令和３年１月 28 日、境元准教授が同罪で、同月 27 日付けで津地方検察
   庁に起訴されたとの報道があった。
4. 令和３年３月 17 日、個別指導を実施したところ、オノアクト 50 ㎎及びオノア
   クト 150 ㎎について、実際には手術中に使用していないにもかかわらず、使用し
   たかのように装い診療録に記載して診療報酬を請求しており、不正請求の疑いが
   濃厚となったことから、個別指導を中止し、監査要綱の第３の１及び２に該当す
   るものとして、令和３年８月６日から令和４年９月 30 日まで計 18 日間の監査を実施した。

 

３ 禁錮以上の刑に処された事実

境元准教授は、令和元年８月９日から令和２年２月 29 日に渡り、電子カルテ
に手術の際に患者に投与していない薬剤を投与した旨の虚偽の記録をするとと
もに、実際には使用していない薬剤の薬剤料分合計 84 万円余りの診療報酬を、
当該保険医療機関をして審査支払機関に請求させて詐取したとして、令和３年４
月 22 日、公電磁的記録不正作出・同供用と詐欺の罪で、津地方裁判所から、懲
役２年６月執行猶予４年の判決を受け、同年５月７日をもって、刑が確定してい
る。

４ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
   に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不
   正に請求していた。（振替請求）
3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし
   て診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
4. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正請求

406 件

5,445,686 円

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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おだいじに薬局（三重県伊賀市下柘植字寺之後９９９－５）、エスペランサ株式会社：代表取締役 森 政人（もり まさと）が452万2,648円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和5年6月15日 東海北陸厚生局

 

 

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おだいじに薬局（森 政人）→不正請求→取消処分

標記について、令和５年６月 14 日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会に「保険薬局の指定の取消相当」について意見伺いをした結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分等することを決定しましたのでお知らせいたします。

 

１ 行政処分の内容

保険薬局の指定の取消相当の取扱い

• 名称：おだいじに薬局
• 所在地：三重県伊賀市下柘植字寺之後９９９－５
• 開設者：髙木 勇宜
• 指定取消年月日：エスペランサ株式会社【代表取締役 森 政人（もり まさと）】
• 取消相当年月日：令和５年６月 16 日

当該保険薬局は、令和５年２月 25 日付けで廃止となっていることから、指
定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の
取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 令和３年４月７日、匿名の者から東海北陸厚生局三重事務所に対し、おだいじ
   に薬局において、処方箋の受付回数が１月に 1,800 回を超えないように一部の患
   者のレセプトコンピュータで保存している調剤報酬データを消去して調剤報酬
   の請求をしている。これは、調剤基本料の点数が、42 点から 26 点に減らないよ
   うにしているからだと思う旨の情報提供があった。
2. 令和３年 12 月 16 日、個別指導を実施したところ、複数名の患者について、処
   方箋、調剤録及び薬剤服用歴の記録があるにもかかわらず、当該患者の調剤報酬
   の請求が行われていないことを確認し、このことについて、管理薬剤師に確認し
   たところ、一部の患者について調剤報酬の請求を行っていないことを認め、関係
   資料の精査が必要なため、個別指導を中断した。
3. 令和４年１月 27 日、個別指導を再開したところ、管理薬剤師は次の事実につ
   いて認めたため、個別指導を中止した。
4. ① 令和３年３月 15 日に提出した調剤基本料１の施設基準届出書の処方箋の受
   付回数について、調剤基本料１の施設基準を満たすよう一部の患者の処方箋受
   付がなかったように装い、実際の処方箋受付回数より少ない数字に改ざんの
   上、記載して届出している。
5. ② 併せて、調剤基本料１の施設基準を届出することにより、令和３年６月１日
   に、本来届出できない地域支援体制加算の施設基準を届出している。
6. 以上より、調剤報酬の請求に関して不正又は著しい不当が強く疑われたた
   め、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、令和４年３月 23 日か
   ら同年 10 月６日まで計５日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 「調剤基本料１」の施設基準（処方箋集中率が 95％を超え、処方箋の受付回
   数が１月に 1,800 回を超えないもの）に適合していないため、「調剤基本料２」
   で届け出るべきところ、処方箋の受付回数を操作し、「調剤基本料１」の施設基
   準に適合しているとして虚偽の届出を行い、調剤報酬を不正に請求していた。
2. 「地域支援体制加算」の施設基準（調剤基本料１以外を算定する保険薬局）
   に適合していないにもかかわらず、調剤基本料１を算定する保険薬局の区分に
   て虚偽の届出を行い、調剤報酬を不正に請求していた。
3. 「令和３年度施設基準実施状況報告書」について、虚偽の報告を行った。
4. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正請求

2,326 名

10,991 件

4,522,648 円

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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医療法人社団 甲神会 羽村在宅クリニック（東京都羽村市神明台一丁目２８番地１１号）、理事長 廣戸 孝行（５３歳）が診療報酬2,115万8,488円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和7年3月21日 関東信越厚生局

 

 

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羽村在宅クリニック（廣戸 孝行）→不正請求→取消処分

令和７年３月１９日、関東信越地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消相当」及び「保険医の登録の取消」について意見伺及び諮問した結果、これらを妥当とする建議及び答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分を行いましたのでお知らせします。

 

１ 行政処分の内容

１．保険医療機関の指定の取消相当

（１）個人開設

• 名称：羽村在宅クリニック
• 所在地：東京都羽村市神明台一丁目２８番地１１号
• 開設者：廣戸 孝行
• 指定取消年月日：令和７年３月２２日

（２）法人開設

• 名称：医療法人社団 甲神会 羽村在宅クリニック
• 所在地：東京都羽村市神明台一丁目２８番地１１・１階
• 開設者：医療法人社団 甲神会 理事長 ： 廣戸 孝行
• 指定取消年月日：令和７年３月２２日

• ※１ 個人開設である「羽村在宅クリニック」は、平成３０年８月３１日付けで廃止し、法人開設である「医療法人社団 甲神会 羽村在宅クリニック」は、同
  年９月１日付けで遡及指定を受け、令和２年８月３１日付けで廃止している。
• ※２ 「羽村在宅クリニック」及び「医療法人社団 甲神会 羽村在宅クリニック」
  は、いずれも既に廃止していることから指定の取消相当の取扱いとするもの。
  なお、指定の取消相当の取扱いとは、指定取消の行政処分と同等の取扱いをす
  るものである。

２．保険医の登録の取消

• 氏名：廣戸 孝行（５３歳）
• 登録取消年月日：令和７年３月２２日
• 根拠となる法律：健康保険法（大正１１年法律第７０号）第８１条第１号、第３号及び第５号

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 医療法人社団 甲神会 羽村在宅クリニックについて、開設者である廣戸医師の指示で、個人開設していた羽村在宅クリニックの開院当初から、行っていない往診や訪問診療の不正請求が行われている旨の情報提供があった。その後、廣戸医師と同法人事務長の２人が診療報酬を詐取したとして逮捕され、廣戸医師は詐欺罪により禁錮以上の刑が確定した。
2. 患者調査を実施したところ、架空請求及び付増請求が強く疑われたことから、令和３年７月から令和６年６月まで合計１７日間の監査を実施し、結果として「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

１．禁錮以上の刑に処せられたこと。

• 廣戸医師は、令和３年３月１７日、診療報酬の不正請求に係る詐欺罪で東京地
  方裁判所立川支部から、懲役２年、執行猶予４年の判決を受け、同年４月１日を
  もって刑が確定している。

２．保険医療機関及び保険医療養担当規則違反

• 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求
  していた。（架空請求）
• 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不
  正に請求していた。（付増請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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銀座みゆき通りクリニック（東京都中央区銀座七丁目２番４号 ムサシ７ビル３階）、 梶原 寛子（57 歳）が保険医の登録の取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和7年2月20日 関東信越厚生局

 

 

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銀座みゆき通りクリニック（梶原 寛子）→取消処分

令和７年２月 19 日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について諮問した結果、これらを妥当とする答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分を行いましたのでお知らせします。

 

１ 行政処分の内容

１．保険医の登録の取消

• 氏名：梶原 寛子（57 歳）
• 登録取消年月日：令和７年２月 21 日
• 根拠となる法律：健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 81 条第２号

２．元保険医療機関の指定の取消相当

• 名称：銀座みゆき通りクリニック
• 所在地：東京都中央区銀座七丁目２番４号 ムサシ７ビル３階
• 開設者：梶原 寛子
• 指定取消年月日：令和７年２月 21 日
• 根拠となる法律：健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 81 条第２号

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 当該医療機関は、平成 29 年５月 22 日から令和５年９月 14 日まで実施した計６回の個別指導を、正当な理由なく欠席した。さらに、個別指導を欠席する理由として提出された診断書について、発行元の医療機関に照会したところ、診断書の交付歴がないことを確認しており、また、体調不良による入院を理由として令和５年９月 14 日の個別指導を欠席するとしていながら、指導当日は当該医療機関において診療を行っていた。
2. 以上のことから、個別指導を拒否したものと判断し、監査要綱第３の４に該当するものとして、令和５年 11月 29 日から令和６年３月 19日まで計３日間の監査を実施したが、いずれも正当な理由なく欠席した。さらに、令和６年３月 19 日の監査を欠席する理由として提出された診断書について、発行元の医療機関に照会したところ、診断書の交付歴がないことを確認しており、当該医療機関は、度重なる監査実施の通知にもかかわらず、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否した。

 

３ 行政処分等の主な理由

１．保険医の登録の取消

• 氏名：梶原 寛子（57 歳）
• 登録取消年月日：令和７年２月 21 日
• 根拠となる法律：健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 81 条第２号

２．元保険医療機関の指定の取消相当

• 名称：銀座みゆき通りクリニック
• 所在地：東京都中央区銀座七丁目２番４号 ムサシ７ビル３階
• 開設者：梶原 寛子
• 指定取消年月日：令和７年２月 21 日
• 根拠となる法律：健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 81 条第２号

 

 

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医療法人社団 圭春会 小張総合病院（千葉県野田市横内２９－１）、

医療法人社団圭春会 理事長 ： 山下 加美が診療報酬5億7,009万9,450円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年9月30日 関東信越厚生局

 

 

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医療法人社団 圭春会 小張総合病院（理事長 ： 山下 加美）→不正請求→取消処分

令和６年９月１８日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消」について諮問した結果、これを妥当とする答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分を行いましたのでお知らせします。

 

１ 行政処分の内容

保険医療機関の指定の取消

• 名称：医療法人社団 圭春会 小張総合病院
• 所在地：千葉県野田市横内２９－１
• 開設者：医療法人社団圭春会 理事長 ： 山下 加美
• 指定取消年月日：令和７年４月１日

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 当該保険医療機関が行った一般病棟入院基本料７対１の施設基準の届出について、病棟に勤務していない看護職員が病棟に勤務しているとの情報提供があった。
2. 当該保険医療機関に対して、当該届出の施設基準の適合状況について、事実確認を行ったうえで報告するよう指示し、実際の看護職員の勤務実績がわかる資料の提出があった。
3. 提出された資料について、個別指導及び適時調査を実施して確認したところ、当該届出に添付されている看護職員の勤務実績に、病棟に勤務していない看護職員が病棟に勤務したとして記載されていることが確認された。
4. 以上のことから、一般病棟入院基本料７対１の施設基準の届出について、事実と異なる届出を行って不正に診療報酬を請求していた疑義が濃厚となったことから個別指導を中止し、監査要綱の第３の２に該当するものとして令和元年６月１２日から令和５年７月１９日まで計２１日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

• 請求できない一般病棟入院基本料７対１の診療報酬を不正に請求していた。

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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つなぐハートクリニック（東京都渋谷区東二丁目８番３号）、 小西 悠太郎（43 歳）が保険医の登録の取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年9月25日 関東信越厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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つなぐハートクリニック（小西 悠太郎）→取消処分

令和６年９月 18 日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消相当」及び「保険医の登録の取消」について意見伺及び諮問した結果、これらを妥当とする建議及び答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分を行いましたのでお知らせします。

 

１ 行政処分の内容

１．保険医の登録の取消

• 氏名：小西 悠太郎（43 歳）
• 登録取消年月日：令和６年９月 25 日
• 根拠となる法律：健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 81 条第２号

２．元保険医療機関の指定の取消相当

• 名称：つなぐハートクリニック
• 所在地：東京都渋谷区東二丁目８番３号
• 開設者：小西 悠太郎
• 指定取消年月日：令和６年９月 25 日

当該保険医療機関は、令和３年４月 11 日付けで保険医療機関の廃止をしてい
ることから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱い
とは、指定取消の行政処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 当該医療機関の近隣に所在する薬局の職員から、医師より高額医薬品の処方箋のＦＡＸがあり直接医薬品を取りに来るということが複数回あり、不正請求が疑われるとの情報提供があった。
2. さらに、介護付き有料老人ホームの運営会社から、訪問診療を受けていた入居者等が医療費通知を確認したところ、薬局より高額な調剤費が記載されていたとの問い合わせがあり、保険者へ確認した結果、その調剤費は当該医療機関からの処方箋に基づく請求であったため疑義が生じたとの情報提供があった。
3. 情報提供内容を確認するため、介護付き有料老人ホーム及び入居する患者等に対し調査を実施した結果、診療報酬を不正に請求していることが強く疑われたため、令和３年８月から令和５年 12 月まで計６日間の監査を実施したが、度重なる監査の通知にもかかわらず、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否した。

 

３ 行政処分等の主な理由

１．元保険医療機関

• 元開設者である伊東祐博は、監査への出頭を求められ、正当な理由なく、監査を拒み、忌避した。

２．保険医

• 健康保険法等に基づく監査を実施する旨通知したが、保険医である小西悠太郎医師は、正当な理由なく監査を欠席した。
• このことは、健康保険法等に基づく監査について、保険医が、出頭を求められてこれに応ぜず、検査を拒み、忌避したものであり、保険医及び保険薬剤師の登録の取消を定めた健康保険法第 81 条に該当する。

 

 

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