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平松整形外科（平松 伸夫）による診療報酬424万563円の不正請求事件とは

平松整形外科（広島県広島市中区幟町 13 番４号 広島マツダビルＢ１Ｆ）、医療法人社団 のぼり会：理事長 平松 伸夫 （ひらまつ のぶお）が診療報酬424万563円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和7年3月24日 中国四国厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
  2. 保険診療と認められないワクチン接種後の副反応に対する解熱鎮痛薬の予防投与について、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
  3. 上記（１）（２）について、不正請求に係る事項を保険医以外の者が診療録に不実記載していた。
  4. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

 

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平松整形外科（平松 伸夫）→不正請求→取消処分

令和７年３月 14 日に開催されました中国地方社会保険医療協議会において、保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について、これらを妥当とする答申及び建議がありました。

これを受け、中国四国厚生局長は、以下のとおり、保険医の登録の取消の行政処分及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱いを行うこととしたのでお知らせします。

 

１ 行政処分の内容

保険医療機関の指定の取消

  • 名称：平松整形外科
  • 所在地：広島県広島市中区幟町 13 番４号 広島マツダビルＢ１Ｆ
  • 開設者：医療法人社団 のぼり会　理事長： 平松 伸夫 （ひらまつ のぶお）
  • 指定取消年月日：令和７年３月 24 日

当該保険医療機関は令和７年２月28日付けで廃止していることから、指定の取
消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処
分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 行政処分に至った経緯

  1. 広島県内の複数の保険者から、中国四国厚生局指導監査課に対し、新型コロナウイルス感染症のワクチン接種（以下「ワクチン接種」という。）を受けた医療機関から、保険診療を受けていないにもかかわらず診療報酬が請求されている旨の情報提供が寄せられた。
  2. 個別指導を実施したところ、院内及び院外でのワクチン接種後の解熱鎮痛薬の予防投与について保険請求されていたこと等が疑われたことから、個別指導を中断し、事業所調査及び患者調査を実施した。その結果、実際は事業所内の接種会場でワクチン接種を行ったのみであり、当該保険医療機関を受診していないにもかかわらず、実態のない傷病名が付されワクチン接種後の解熱鎮痛薬の予防投与について、診療報酬が請求されていることが強く疑われたことから、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、令和４年 11 月 11 日から令和６年３月 27 日まで計 16 回の監査を実施した。
  3. また、監査において、リハビリテーションに関する記録に齟齬が生じていたため、さらに患者調査を実施したところ、当該保険医療機関を受診していないにもかかわらず、診療報酬の請求がされている事象が認められた。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
  2. 保険診療と認められないワクチン接種後の副反応に対する解熱鎮痛薬の予防投与について、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
  3. 上記（１）（２）について、不正請求に係る事項を保険医以外の者が診療録に不実記載していた。
  4. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正請求額
不正請求 179件（29名） 3,197,588円
不当請求 188件（９名） 1,042,975円

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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    すみれ歯科クリニック（岸本 亮義）が診療報酬704万8,889円を不正請求【事件】

    すみれ歯科クリニック（広島県広島市安佐南区八木２丁目６－39－７）、岸本 亮義 （きしもと あきよし）が診療報酬704万8,889円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

     

    保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

    令和6年8月26日 中国四国厚生局

     

     

    ✅ 不正内容は以下の通り

    1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
    2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
    3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正請求していた。（振替請求）
    4. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

     

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    すみれ歯科クリニック（岸本 亮義）→不正請求→取消処分

    令和６年８月23日に開催されました中国地方社会保険医療協議会において、保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について、これらを妥当とする答申及び建議がありました。

    これを受け、中国四国厚生局長は、以下のとおり、保険医の登録の取消の行政処分及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱いを行うこととしたのでお知らせします。

     

    １ 行政処分の内容

    保険医の登録の取消

    • 氏名：岸本 亮義 （きしもと あきよし） 45 歳
    • 登録取消年月日：令和６年８月27日
    • 根拠となる法律：健康保険法第81条第１号及び第３号

    保険医療機関の指定の取消

    • 名称：すみれ歯科クリニック
    • 所在地：広島県広島市安佐南区八木２丁目６－39－７
    • 開設者：岸本 亮義（きしもと あきよし）
    • 指定取消年月日：令和６年８月27日

    当該保険医療機関は令和６年７月31日付けで廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

     

    ２ 行政処分に至った経緯

    1. 広島県内の複数の被保険者から、中国四国厚生局指導監査課に対して、当該保険医療機関に通院していない月であるにもかかわらず複数月にわたって医療費通知に記載されている旨の情報が寄せられた。
    2. 個別指導を実施したところ、診療録には記載がないにもかかわらず、診療報酬が請求されている事例が認められたため、診療の実態を確認したところ、岸本保険医から明確な回答が得られなかったため、個別指導を中断した。
    3. その後、患者調査を実施したところ、実際には診療していない日の診療報酬を請求していること、実際には行われていないCT撮影を行ったとして診療報酬を請求していることなどが強く疑われたことから、個別指導を中止し、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、令和４年11月15日から令和５年９月８日まで計９回の監査を実施した。

     

    ３ 取消処分の主な理由

    監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

    1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
    2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
    3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正請求していた。（振替請求）
    4. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

     

    ４ 不正・不当請求金額

    監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

    不正請求額
    不正請求 63名分 4,656,644円
    不当請求 36名分 2,392,245円

    なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
    監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

     

     

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      投稿日:

      稲垣歯科医院（稲垣 康彦）が診療報酬75万9,586円を不正請求【事件】

      稲垣歯科医院（愛知県高浜市稗田町１－６－９）、稲垣 康彦（いながき やすひこ）が診療報酬75万9,586円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

       

      保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

      令和6年10月10日 東海北陸厚生局

       

       

      ✅ 不正内容は以下の通り

      1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求して
        いた。
      2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
        に請求していた。
      3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし
        て診療報酬を不正に請求していた。

       

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      稲垣歯科医院（稲垣 康彦）→不正請求→取消処分

      標記について、令和６年 10 月９日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

      これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分等することを決定しましたのでお知らせいたします。

       

      １ 行政処分の内容

      保険医の登録の取消

      • 氏名：稲垣 康彦（いながき やすひこ）（62 歳）
      • 登録取消年月日：令和６年 10 月 11 日
      • 根拠となる法律：健康保険法第 81 条第１号、３号

      保険医療機関の指定の取消

      • 名称：稲垣歯科医院
      • 所在地：愛知県高浜市稗田町１－６－９
      • 開設者：稲垣 康彦
      • 指定取消年月日：令和６年 10 月 11 日

      当該保険医療機関は、令和６年７月25日付けで廃止となっていることから、
      指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定
      の取消処分と同等の取扱いをするものです。

       

      ２ 行政処分に至った経緯

      1. 令和３年12月17日、保険者から、同一患者が同年７月に２か所の歯科診療所を
        受診したとして保険請求が行われている事例を確認し、患者２名（以下「調査対
        象者」という。）に受診状況に係る調査を実施し、その結果について、東海北陸
        厚生局指導監査課に以下のとおりの情報提供があった。
      2. ① 保険請求が行われている２か所の歯科診療所のうち、１つの歯科診療所には
        受診したが、稲垣歯科医院（以下「当該保険医療機関」という。）には当該月
        に受診していないことが確認された。
      3. ①の調査をうけ、調査対象者に係る当該保険医療機関の診療報酬明細書を確
        認したところ、ほぼ毎月１日に受診していることになっており、その中には標
        榜している休診日である木曜日や日曜日に受診したことになっている診療報
        酬明細書もあった。
      4. 令和４年10月20日、個別指導を実施したところ、受診していないと申し出があ
        った調査対象者の診療録に診療内容の記載があったため、開設管理者である稲垣
        康彦歯科医師に対して受診状況を確認したところ、患者を取り違えて別人の診療
        内容を診療録に記載してしまったとの申述があったが、取り違えが発生した日や
        どの患者と取り違えたか等、取り違えた状況に係る明確な回答はなく、関係書類
        の精査や患者調査の必要性が生じたため、個別指導を中断した。
      5. 個別指導中断後、中断時に取得した診療録の写しを精査したところ、以下の
        点が確認された。
        ① 診療内容等の記載がないにもかかわらず、診療報酬が請求されている。
        ② 入院中に当該保険医療機関を受診したものとして診療報酬が請求されてい
        る。
      6. 令和４年11月及び令和４年12月に患者調査を実施したところ、当該保険医療機
        関を受診していないにもかかわらず、その期間の診療報酬が請求されている疑義
        が認められた。
      7. 令和５年２月 16 日、個別指導を再開したところ、診療録に記載がなく診療報
        酬が請求されていた事例及び患者が他の病院に入院中に当該保険医療機関を受
        診したものとして診療報酬が請求されていた事例について、改めて関係書類の精
        査が必要と判断し、個別指導を中断した。
      8. 個別指導中断後、保険者から提供を受けた個別指導対象患者以外の診療報酬明
        細書及び付随資料を精査した結果、診療報酬の請求に関して不正又は著しい不当
        が強く疑われたため、個別指導を中止し、監査を実施した。

       

      ３ 取消処分の主な理由

      監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

      1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求して
        いた。
      2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
        に請求していた。
      3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし
        て診療報酬を不正に請求していた。

       

      ４ 不正・不当請求金額

      監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

      不正請求額
      不正請求 ６名 60 件 759,586 円

      なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
      監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

       

       

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        投稿日:

        磯野歯科医院（磯野 和男）が診療報酬872万2,594円を不正請求【事件】

        磯野歯科医院（岐阜県不破郡垂井町 1141-１）、磯野 和男（いその かずお）（75 歳）が診療報酬872万2,594円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

         

        保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

        令和6年8月7日 東海北陸厚生局

         

         

        ✅ 不正内容は以下の通り

        1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
        2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
          に請求していた。（付増請求）
        3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不
          正に請求していた。（振替請求）
        4. 保険診療と認められない自己診療を、保険診療を行ったものとして診療報酬を
          不正に請求していた。（その他の請求）

         

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        磯野歯科医院（磯野 和男）→不正請求→取消処分

        標記について、令和６年８月６日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

        これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分等することを決定しましたのでお知らせいたします。

         

        １ 行政処分の内容

        保険医の登録の取消

        • 氏名：磯野 和男（いその かずお）（75 歳）
        • 登録取消年月日：令和６年８月８日

        保険医療機関の指定の取消

        • 名称：磯野歯科医院
        • 所在地：岐阜県不破郡垂井町 1141-１
        • 開設者：磯野 和男
        • 指定取消年月日：令和６年８月８日

        当該保険医療機関は、令和５年２月 21 日付けで廃止、当該保険医は、令和
        ５年３月 23 日付で登録抹消となっていることから、指定の取消相当及び登録
        の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当及び登録の取消相当の取
        扱いとは、指定の取消処分及び登録の取消処分と同等の取扱いをするものです。

         

        ２ 行政処分に至った経緯

        1. 令和４年７月 21 日、保険者から東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、医療費通知
          を受領した患者から医療費通知に記載された磯野歯科医院を受診した覚えがない
          との申し出があった旨の情報提供があった。
        2. 令和５年２月２日、個別指導を実施したところ、上述の患者について受診してい
          ないと回答があった期間の診療報酬が請求されていることが疑われたため個別指
          導を中断した。
        3. 令和５年３月３日から同年４月７日までの間に、患者調査と歯科技工所調査を実
          施したところ、受診していない月に診療報酬が請求されている事象、実際には装着されていない歯科技工物に係る診療報酬が請求されている事象等が認められたことから、監査を実施した。

         

        ３ 取消処分の主な理由

        監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

        1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
        2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
          に請求していた。（付増請求）
        3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不
          正に請求していた。（振替請求）
        4. 保険診療と認められない自己診療を、保険診療を行ったものとして診療報酬を
          不正に請求していた。（その他の請求）

         

        ４ 不正・不当請求金額

        監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

        不正請求額
        不正請求 12 名 209 件 8,722,594 円

        なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
        監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

         

         

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          投稿日:

          はった歯科（徳光 伸二）が診療報酬149万4,492円を不正請求【事件】

          たかぎ歯科医院（愛知県豊明市西川町笹原 15－８）、髙木 勇宜（たかぎ いさよし）（58 歳）が診療報酬153万2,469円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

           

          保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

          令和6年8月7日 東海北陸厚生局

           

           

          ✅ 不正内容は以下の通り

          1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
            に請求していた。
          2. 実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにもか
            かわらず、同診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に
            請求していた。
          3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし
            て診療報酬を不正に請求していた。
          4. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。
          5. 当該保険医療機関の従業員から、一部負担金を適正に徴収していなかった。
          6. 保険分と自費分の診療録を区別して整備していなかった。

           

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          はった歯科（徳光 伸二）→不正請求→取消処分

          標記について、令和６年８月６日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消相当」についての建議及び「保険医の登録の取消し」についての答申がありました。

          これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分等することを決定しましたのでお知らせいたします。

           

          １ 行政処分の内容

          保険医の登録の取消

          • 氏名：徳光 伸二（とくみつ しんじ）（68 歳）
          • 登録取消年月日：令和６年８月８日
          • 根拠となる法律：健康保険法第 81 条第１号、３号

          保険医療機関の指定の取消

          • 名称：はった歯科
          • 所在地：愛知県名古屋市中川区八田町 2308
          • 開設者：徳光 伸二
          • 指定取消年月日：令和６年８月８日

          当該保険医療機関は、令和５年 11 月 24 日付けで廃止となっていることか
          ら、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、
          指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

           

          ２ 行政処分に至った経緯

          1. 令和３年８月 31 日及び同年 12 月 11 日、匿名の者から東海北陸厚生局指導監
            査課に対し、はった歯科において、実際は１回の診療にもかかわらず、患者の来
            院がない日に歯周基本治療（スケーリング）や薬剤（口腔用軟膏）を処方したと
            して、再診料と併せて請求している旨の情報提供があった。
          2. 令和４年 12 月 15 日、個別指導を実施したところ、開設管理者である徳光伸二
            歯科医師が、情報提供の請求のほか、保険診療と保険外診療を二重請求している
            旨を回答したため、関係書類精査の必要性が生じ個別指導を中断した。
          3. 令和５年１月 16 日から同年８月 29 日にかけて、患者調査と歯科技工所調査を
            行ったところ、自費の有床義歯を製作したが、領収証に一部負担金の金額と保険
            外負担の金額が併記されている疑義、回答があった診療日数より保険請求された
            診療日数が多い疑義等が確認された。
          4. 令和５年９月 14 日、個別指導を再開したところ、徳光伸二歯科医師から保険
            適用外の有床義歯を製作し装着したものを保険請求していた旨及び診療日数を
            付け増して請求している旨の回答があったことから、個別指導を中止し、監査を
            実施した。

           

          ３ 取消処分の主な理由

          監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

          1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
            に請求していた。
          2. 実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにもか
            かわらず、同診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に
            請求していた。
          3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし
            て診療報酬を不正に請求していた。
          4. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。
          5. 当該保険医療機関の従業員から、一部負担金を適正に徴収していなかった。
          6. 保険分と自費分の診療録を区別して整備していなかった。

           

          ４ 不正・不当請求金額

          監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

          不正請求額
          不正請求 38 名 81 件 1,494,492 円

          なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
          監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

           

           

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            美里医院（前田 俊彦）が診療報酬47万9,291円を不正請求【事件】

            美里医院（石川県金沢市東蚊爪町 54 番地３ ）、医療法人社団 美里医院 理事長：前田 俊彦（まえだ としひこ）（70 歳）が診療報酬47万9,291円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

             

            保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

            令和6年7月18日 東海北陸厚生局

             

             

            ✅ 不正内容は以下の通り

            1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
              に請求していた。（付増請求）
            2. 保険診療として認められない健康診断を、保険診療を行ったものとして診療報
              酬を不正に請求していた。（その他の請求）
            3. 上記（１）について、不正請求分に係る一部負担金を受領していた。また、一
              部の患者について、一部負担金を適正に徴収していなかった。
            4. 個別の費用ごとに区分した領収証を交付していなかった。また、費用の計算の
              基礎となった項目ごとに記載した明細書を交付していなかった。
            5. 不正請求に係る事項を診療録（様式第１号（１）の３）に不実記載していた。
              また、保険分と自費分の診療録を区別して整備していなかった。

             

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            美里医院（前田 俊彦）→不正請求→取消処分

            標記について、令和６年２月 14 日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消し及び保険医の登録の取消し」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

            これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分等することを決定しましたのでお知らせいたします。

             

            １ 行政処分の内容

            保険医の登録の取消

            • 氏名：前田 俊彦（まえだ としひこ）（70 歳）
            • 登録取消年月日：令和６年７月 19 日
            • 根拠となる法律：健康保険法第 81 条第１号、３号

            保険医療機関の指定の取消

            • 名称：美里医院
            • 所在地：石川県金沢市東蚊爪町 54 番地３
            • 開設者：医療法人社団 美里医院 理事長 前田 俊彦
            • 指定取消年月日：令和６年７月 19 日
            • 根拠となる法律：健康保険法第 80 条第１号、２号、３号、６号

             

            ２ 行政処分に至った経緯

            1. 平成 25 年３月６日、美里医院の患者から金沢市に対し、月に１日しか受診して
              いないのに医療費通知では２日受診したことになっている旨の申し出があり、金沢市が診療報酬明細書を確認したところ、申し出があった事実が認められたとして、石川県を通じて、東海北陸厚生局石川事務所に情報提供があった。
            2. 平成 26 年７月 30 日、個別指導の実施通知書を当該保険医療機関に送付したが、平成 26 年８月 28 日の個別指導を欠席のうえ、平成 26 年９月 12 日に個別指導の実施通知そのものが違法であるとして行政訴訟事件が提起されたことから、判決が確定する令和元年７月５日までの間、個別指導の実施を見送った。
            3. 令和元年７月５日、判決が確定し、実施通知が違法ではないことが認められたた
              め、令和元年８月８日、平成 26 年８月 28 日に実施することとしていた個別指導は正当な理由による欠席とは認められない旨を当該保険医療機関へ通知した。
            4. 令和２年２月 27 日、個別指導を実施したところ、患者の一部負担金の徴収金額
              が記載された日計表には１日しか患者氏名や徴収金額などの来院した記録が記載
              されていないが、診療録には連続する２日の一方に院内処方、もう一方に院外処方の投薬を行ったと記載され、２日分の診療報酬が請求されている事例が２件確認された。このことについて、開設管理者である前田医師は、院内処方と院外処方を同日で算定できないので、実際には１日しか診療をしていないが２日診療したことにして診療報酬を請求していた旨を述べたことから、更に確認が必要となったため、個別指導を中断した。
            5. 令和２年 10 月に患者調査を実施したところ、５名について上記と同様の事象が
              認められ、また、20 名について、当該保険医療機関にお薬手帳を提出していない旨の回答があったにもかかわらず、薬剤情報提供料の手帳記載加算の診療報酬が請求されている事象が認められた。
            6. 以上により、診療報酬の請求に関して不正又は著しい不当が強く疑われたことか
              ら、個別指導を中止し監査を実施した。

             

            ３ 取消処分の主な理由

            監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

            1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
              に請求していた。（付増請求）
            2. 保険診療として認められない健康診断を、保険診療を行ったものとして診療報
              酬を不正に請求していた。（その他の請求）
            3. 上記（１）について、不正請求分に係る一部負担金を受領していた。また、一
              部の患者について、一部負担金を適正に徴収していなかった。
            4. 個別の費用ごとに区分した領収証を交付していなかった。また、費用の計算の
              基礎となった項目ごとに記載した明細書を交付していなかった。
            5. 不正請求に係る事項を診療録（様式第１号（１）の３）に不実記載していた。
              また、保険分と自費分の診療録を区別して整備していなかった。

             

            ４ 不正・不当請求金額

            監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

            不正請求額
            不正請求 87 名 150 件 479,291 円

            なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
            監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

             

             

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              投稿日:

              境 倫宏（51 歳）が544万5,686円を不正請求【事件】

              境 倫宏（51 歳）が544万5,686円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

               

              保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

              令和5年10月12日 東海北陸厚生局

               

               

              ✅ 不正内容は以下の通り

              1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
                実際には使用していないにもかかわらず、薬剤を使用したものとして麻酔
                記録システムに入力し、オノアクト 50mg 及びオノアクト 150 ㎎の診療報酬
                を請求させていた。
              2. 公電磁的記録不正作出・同供用と詐欺の罪で、津地方裁判所から、懲役２年
                ６月執行猶予４年の判決を受け、同年５月７日をもって、刑が確定している。

               

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              境 倫宏（51 歳）→不正請求→取消処分

              標記について、令和４年４月 12 日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

              これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分等することを決定しましたのでお知らせいたします。

               

              １ 行政処分の内容

              保険医の登録の取消

              • 氏名：境 倫宏（51 歳）
              • 登録取消年月日：令和５年 10 月 13 日
              • 根拠となる法律：健康保険法第 81 条第１号、３号及び５号

               

              ２ 行政処分に至った経緯

              1. 令和２年４月 10 日、境倫宏医師（以下「境元准教授」という。）が勤務してい
                る保険医療機関（以下「当該保険医療機関」という。）の病院長及び総務課長が三重事務所に来所し、臨床麻酔部の准教授が手術において用いる薬剤オノアクト 50㎎及びオノアクト 150 ㎎について、実際には手術中に使用していないにもかかわらず、使用したかのように装い診療録に虚偽記載し、薬剤料に係る診療報酬の請求を行っていたことが判明した旨の報告があった。
              2. 令和２年 12 月４日、境元准教授が使用していない薬剤を患者に投与したよう
                にカルテを改ざんしたとして公電磁的記録不正作出・同供用の疑いで、同月３日
                付けで津地方検察庁に逮捕されたとの報道があった。
                また、令和２年 12 月 24 日、同月 23 日付けで津地方検察庁に同罪により起訴
                されたとの報道があった。
              3. 令和３年１月７日、境元准教授が患者約 50 人に薬剤を投与したとする虚偽の
                麻酔記録を作成するなどし、国民健康保険団体連合会などから診療報酬計約 70
                万円をだまし取ったとして診療報酬詐欺の疑いで、同月６日付けで津地方検察庁
                に再逮捕されたとの報道があった。
                また、令和３年１月 28 日、境元准教授が同罪で、同月 27 日付けで津地方検察
                庁に起訴されたとの報道があった。
              4. 令和３年３月 17 日、個別指導を実施したところ、オノアクト 50 ㎎及びオノア
                クト 150 ㎎について、実際には手術中に使用していないにもかかわらず、使用し
                たかのように装い診療録に記載して診療報酬を請求しており、不正請求の疑いが
                濃厚となったことから、個別指導を中止し、監査要綱の第３の１及び２に該当す
                るものとして、令和３年８月６日から令和４年９月 30 日まで計 18 日間の監査を実施した。

               

              ３ 禁錮以上の刑に処された事実

              境元准教授は、令和元年８月９日から令和２年２月 29 日に渡り、電子カルテ
              に手術の際に患者に投与していない薬剤を投与した旨の虚偽の記録をするとと
              もに、実際には使用していない薬剤の薬剤料分合計 84 万円余りの診療報酬を、
              当該保険医療機関をして審査支払機関に請求させて詐取したとして、令和３年４
              月 22 日、公電磁的記録不正作出・同供用と詐欺の罪で、津地方裁判所から、懲
              役２年６月執行猶予４年の判決を受け、同年５月７日をもって、刑が確定してい
              る。

              ４ 取消処分の主な理由

              監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

              1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
                に請求していた。（付増請求）
              2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不
                正に請求していた。（振替請求）
              3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし
                て診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
              4. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。

               

              ４ 不正・不当請求金額

              監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

              不正請求額
              不正請求 406 件 5,445,686 円

              なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
              監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

               

               

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                投稿日:

                おだいじに薬局（森 政人）が452万2,648円を不正請求で取消処分【事件】

                おだいじに薬局（三重県伊賀市下柘植字寺之後９９９－５）、エスペランサ株式会社：代表取締役 森 政人（もり まさと）が452万2,648円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

                 

                保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

                令和5年6月15日 東海北陸厚生局

                 

                 

                ✅ 不正内容は以下の通り

                1. 「調剤基本料１」の施設基準（処方箋集中率が 95％を超え、処方箋の受付回
                  数が１月に 1,800 回を超えないもの）に適合していないため、「調剤基本料２」
                  で届け出るべきところ、処方箋の受付回数を操作し、「調剤基本料１」の施設基
                  準に適合しているとして虚偽の届出を行い、調剤報酬を不正に請求していた。
                2. 「地域支援体制加算」の施設基準（調剤基本料１以外を算定する保険薬局）
                  に適合していないにもかかわらず、調剤基本料１を算定する保険薬局の区分に
                  て虚偽の届出を行い、調剤報酬を不正に請求していた。
                3. 「令和３年度施設基準実施状況報告書」について、虚偽の報告を行った。
                4. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。

                 

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                おだいじに薬局（森 政人）→不正請求→取消処分

                標記について、令和５年６月 14 日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会に「保険薬局の指定の取消相当」について意見伺いをした結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

                これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分等することを決定しましたのでお知らせいたします。

                 

                １ 行政処分の内容

                保険薬局の指定の取消相当の取扱い

                • 名称：おだいじに薬局
                • 所在地：三重県伊賀市下柘植字寺之後９９９－５
                • 開設者：髙木 勇宜
                • 指定取消年月日：エスペランサ株式会社【代表取締役 森 政人（もり まさと）】
                • 取消相当年月日：令和５年６月 16 日

                当該保険薬局は、令和５年２月 25 日付けで廃止となっていることから、指
                定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の
                取消処分と同等の取扱いをするものです。

                 

                ２ 行政処分に至った経緯

                1. 令和３年４月７日、匿名の者から東海北陸厚生局三重事務所に対し、おだいじ
                  に薬局において、処方箋の受付回数が１月に 1,800 回を超えないように一部の患
                  者のレセプトコンピュータで保存している調剤報酬データを消去して調剤報酬
                  の請求をしている。これは、調剤基本料の点数が、42 点から 26 点に減らないよ
                  うにしているからだと思う旨の情報提供があった。
                2. 令和３年 12 月 16 日、個別指導を実施したところ、複数名の患者について、処
                  方箋、調剤録及び薬剤服用歴の記録があるにもかかわらず、当該患者の調剤報酬
                  の請求が行われていないことを確認し、このことについて、管理薬剤師に確認し
                  たところ、一部の患者について調剤報酬の請求を行っていないことを認め、関係
                  資料の精査が必要なため、個別指導を中断した。
                3. 令和４年１月 27 日、個別指導を再開したところ、管理薬剤師は次の事実につ
                  いて認めたため、個別指導を中止した。
                4. ① 令和３年３月 15 日に提出した調剤基本料１の施設基準届出書の処方箋の受
                  付回数について、調剤基本料１の施設基準を満たすよう一部の患者の処方箋受
                  付がなかったように装い、実際の処方箋受付回数より少ない数字に改ざんの
                  上、記載して届出している。
                5. ② 併せて、調剤基本料１の施設基準を届出することにより、令和３年６月１日
                  に、本来届出できない地域支援体制加算の施設基準を届出している。
                6. 以上より、調剤報酬の請求に関して不正又は著しい不当が強く疑われたた
                  め、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、令和４年３月 23 日か
                  ら同年 10 月６日まで計５日間の監査を実施した。

                 

                ３ 取消処分の主な理由

                監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

                1. 「調剤基本料１」の施設基準（処方箋集中率が 95％を超え、処方箋の受付回
                  数が１月に 1,800 回を超えないもの）に適合していないため、「調剤基本料２」
                  で届け出るべきところ、処方箋の受付回数を操作し、「調剤基本料１」の施設基
                  準に適合しているとして虚偽の届出を行い、調剤報酬を不正に請求していた。
                2. 「地域支援体制加算」の施設基準（調剤基本料１以外を算定する保険薬局）
                  に適合していないにもかかわらず、調剤基本料１を算定する保険薬局の区分に
                  て虚偽の届出を行い、調剤報酬を不正に請求していた。
                3. 「令和３年度施設基準実施状況報告書」について、虚偽の報告を行った。
                4. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。

                 

                ４ 不正・不当請求金額

                監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

                不正請求額
                不正請求 2,326 名 10,991 件 4,522,648 円

                なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
                監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

                 

                 

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                  投稿日:

                  あきよし歯科（穐吉 葉子）が診療報酬111万8,352円を不正請求【事件】

                  医療法人 慈英会 あきよし歯科（下呂市湯之島８０１－２ 下呂温泉旅館会館２階）、理事長 穐吉 葉子（あきよし ようこ）（64 歳）が診療報酬111万8,352円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

                   

                  保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

                  令和4年10月12日 東海北陸厚生局

                   

                   

                  ✅ 不正内容は以下の通り

                  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求して
                    いた。（架空請求）
                  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
                    に請求していた。（付増請求）
                  3. 保険診療と認められない自己診療を、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

                   

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                  あきよし歯科（穐吉 葉子）→不正請求→取消処分

                  標記について、令和４年 10 月 11 日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消相当」及び「保険医の登録の取消相当」について意見伺いをした結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

                  これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分等することを決定しましたのでお知らせいたします。

                   

                  １ 行政処分の内容

                  保険医の登録の取消

                  • 氏名：穐吉 葉子（あきよし ようこ）（64 歳）
                  • 登録取消年月日：令和４年 10 月 13 日

                  保険医療機関の指定の取消

                  • 名称：医療法人 慈英会 あきよし歯科
                  • 所在地：下呂市湯之島８０１－２ 下呂温泉旅館会館２階
                  • 開設者：医療法人 慈英会 あきよし歯科：理事長 穐吉 葉子
                  • 指定取消年月日：令和４年 10 月 13 日

                  当該保険医療機関及び当該保険医は、令和３年 12 月 31 日付けで廃止及び登
                  録抹消となっていることから、指定の取消相当及び登録の取消相当の取扱いと
                  するものです。指定の取消相当及び登録の取消相当の取扱いとは、指定の取消
                  処分及び登録の取消処分と同等の取扱いをするものです。

                   

                  ２ 行政処分に至った経緯

                  1. 令和３年１月 28 日、医療費通知が届いた患者から全国健康保険協会岐阜支部を
                    通じて東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、医療法人慈英会あきよし歯科に受診していない月が医療費通知に記載されており、また、他の患者についても同様に受診していない月が医療費通知に記載されている旨の情報提供があった。
                  2. 令和３年６月 10 日、個別指導を実施したところ、上述の患者について受診して
                    いないと回答があった期間の診療報酬が請求されていることが疑われたため個別
                    指導を中断した。
                  3. 令和３年７月２日から同年８月 30 日までに患者調査を実施したところ、当該保険医療機関に受診していないにもかかわらず、診療報酬が請求されている事象が多数認められ、受診していない患者について診療報酬を請求していることが強く疑われたことから個別指導を中止し、監査を実施した。

                   

                  ３ 取消処分の主な理由

                  監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

                  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求して
                    いた。（架空請求）
                  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
                    に請求していた。（付増請求）
                  3. 保険診療と認められない自己診療を、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

                   

                  ４ 不正・不当請求金額

                  監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

                  不正請求額
                  不正請求 22 名 184 件 1,118,352 円

                  なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
                  監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

                   

                   

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                    たかぎ歯科医院（髙木 勇宜）が診療報酬153万2,469円を不正請求【事件】

                    たかぎ歯科医院（愛知県豊明市西川町笹原 15－８）、髙木 勇宜（たかぎ いさよし）（58 歳）が診療報酬153万2,469円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

                     

                    保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

                    令和4年4月13日 東海北陸厚生局

                     

                     

                    ✅ 不正内容は以下の通り

                    1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
                      に請求していた。（付増請求）
                    2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不
                      正に請求していた。（振替請求）
                    3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし
                      て診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
                    4. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。

                     

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                    たかぎ歯科医院（髙木 勇宜）→不正請求→取消処分

                    標記について、令和４年４月 12 日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

                    これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分等することを決定しましたのでお知らせいたします。

                     

                    １ 行政処分の内容

                    保険医の登録の取消

                    • 氏名：髙木 勇宜（たかぎ いさよし）（58 歳）
                    • 登録取消年月日：令和４年４月 14 日
                    • 根拠となる法律：健康保険法第 81 条第１号、３号

                    保険医療機関の指定の取消

                    • 名称：たかぎ歯科医院
                    • 所在地：愛知県豊明市西川町笹原 15－８
                    • 開設者：髙木 勇宜
                    • 指定取消年月日：令和４年４月 14 日
                    • 根拠となる法律：健康保険法第 80 条第１号、２号、３号、６号

                     

                    ２ 行政処分に至った経緯

                    1. 令和２年１月 23 日、個別指導を実施し、診療録や歯科技工納品書を確認したと
                      ころ、実際には銀合金を使用した全部金属冠を装着したものを、金銀パラジウム合金（金 12%以上）を使用したものとして診療報酬を請求していた疑義等が認められたため、個別指導を中断した。
                    2. 令和２年９月 24 日、個別指導を再開したところ、有床義歯の装着に当たって実
                      際には使用していない鋳造バーを使用したものとし、実際には硬質レジン歯を使用したものをスルフォン樹脂レジン歯として診療報酬を請求していた疑義が認められた上、25 名の患者について、歯科技工物に係る診療報酬が請求されているにもかかわらず納品書等の持参がなかったため、個別指導を再度中断した。
                    3. 令和２年 10 月に患者調査を実施したところ、３名の患者が保管していた一部負
                      担金の領収証に記載された内容より多くの診療報酬が請求されていたことから個
                      別指導を中止した。
                    4. また、当該保険医療機関が歯科技工の指示を行った歯科技工所から提供を受けた
                      歯科技工指示書や納品書控え等を確認したところ、納品書控えがない歯冠修復物の診療報酬が請求されている等の事象が認められた。
                    5. 以上のことから、不正請求が強く疑われたため監査を実施した。

                     

                    ３ 取消処分の主な理由

                    監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

                    1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
                      に請求していた。（付増請求）
                    2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不
                      正に請求していた。（振替請求）
                    3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし
                      て診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
                    4. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。

                     

                    ４ 不正・不当請求金額

                    監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

                    不正請求額
                    不正請求 23 名 94 件 1,532,469 円

                    なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
                    監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

                     

                     

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