カテゴリー: 歯科 経営・開業

兵庫県神戸市東灘区本山中町の日山クリニック(日山 憲一)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当（平成29年3月28日付）（PDF：222KB）

平成29年３月28日 近畿厚生局

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日山クリニック(日山 憲一)➔詐欺事件で逮捕➔取消処分

平成29年３月21日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取 消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」について建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

１ 保険医の登録の取消

（１）登録の取消となる保険医

1. 氏名 日山 憲一（ひやま けんいち）（62歳）
2. 取消年月日 平成29年３月28日

 

２ 元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

（１）指定の取消相当となる元保険医療機関

1. 名称 日山クリニック
2. 所在地 兵庫県神戸市東灘区本山中町４丁目６－15
3. 開設者 日山 憲一
4. 取消相当年月日 平成29年３月28日

※ 当該保険医療機関は平成29年３月９日付で廃止していることから、指定の取消相 当の取扱いとしている。

 

３ 監査を行うに至った経緯

1. 平成25年11月７日、無資格者によるエックス線撮影や心電図検査などが実施されてい たとして、兵庫県警が、開設・管理者である日山医師を同日に逮捕した旨の報道があっ た。また、同月28日、当該医療機関の従事者による傷病手当金詐取の詐欺事件に関し、 日山医師が関与していたとして同月27日に再逮捕された旨の報道があった。
2. 平成26年９月26日、個別指導を実施したところ、日山医師は、無資格者による診療等 を行っていたことを認めたものの、具体的な患者名等について明確な回答がなかったた め、個別指導を中断した。
3. 個別指導中断後に複数の者に対し患者調査を実施したところ、医師又は看護師以外の 者から心電図検査を受けた旨及び医師以外の者からエックス線撮影及びＣＴ撮影を受け た旨の回答があった。 このため、当該医療機関では、多数の患者に対して無資格者による診療が行われ、か つ、診療報酬を不正に請求していた疑いが濃厚となった。
4. 以上のことから、平成27年11月27日に個別指導を中止し、平成27年12月８日から平成 28年９月２日まで計６日間の監査を実施した。

 

４ 取消処分及び取消相当の主な理由

監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 医師、歯科医師又は診療放射線技師でない無資格者が行ったエックス線撮影又はＣＴ 撮影に係る一連の費用を不正に請求していた。（その他の請求）
2. 医師、歯科医師、看護師又は准看護師でない無資格者が行った検査に係る診療報酬を 不正に請求していた。（その他の請求）
3. 実際には労務不能ではないことを承知していたにもかかわらず、傷病手当金意見書に 労務不能である旨の虚偽の診断内容を記載したものについて、傷病手当金意見書交付料 を不正に請求していた。（その他の請求）

 

５ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成23年３月分から平成 24年12月分までのレセプトのうち以下のとおり

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

６ 再指定等

原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及 び保険医療機関の再指定は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第１号及び第３号

 

 

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大阪府四條畷市蔀屋本町の医療法人 八上外科・胃腸科(理事長 八上 彪)が診療報酬を不正請求で得ていたことこら保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消（平成28年9月19日付）（PDF：108KB）

平成28年９月12日 近畿厚生局

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八上外科・胃腸科➔個別指導➔監査➔取消処分

平成28年９月５日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

（１）指定の取消となる保険医療機関

1. 名称 医療法人 八上外科・胃腸科
2. 所在地 大阪府四條畷市蔀屋本町 11 番 10 号
3. 開設者 医療法人八上外科・胃腸科 理事長 八上 彪（法人番号 8122005001598）
4. 取消年月日 平成28年９月19日

（２）登録の取消となる保険医

1. 氏名 八上 彪（やかみ たけし）（73歳）
2. 取消年月日 平成28年９月19日

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成 26 年２月 28 日、匿名の者から、大阪府を通じて近畿厚生局指導監査課に対し、 注射薬について、後発医薬品を使用したにもかかわらず、先発医薬品を使用したものと して保険請求している旨及び実際に行っていない検査を行ったものとして保険請求し ている旨の情報提供があった。
2. 平成 27 年６月 11 日、個別指導を実施したところ、薬剤の納品書及び患者ごとの一部 負担金の日計表の持参がなかった。また、検査委託業者の請求明細書を確認したところ、 検査の診療報酬が請求されているにもかかわらず、一部の検査項目について費用の請求 がない患者が散見された。このことについて、開設・管理者である八上医師から明確な 回答がなかったことから、個別指導を中断した。
3. 平成27年10月21日、個別指導を再開し、薬剤の納品書を確認したところ、診療報酬が 請求されているにもかかわらず、購入実績が確認できない薬剤が見受けられた。このこ とについて、八上医師は、実際には後発医薬品を使用したにもかかわらず、先発医薬品 を使用したものとして、診療録に不実記載し診療報酬を請求していたことを認めた。ま た、診療報酬が請求された検査項目と実際に実施した検査項目が一致していないことを 認め、不正請求の疑義が生じた。これらのことから、個別指導を中止し、平成27年12月 25日ほか計４回の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。（振替請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成26年８月分から平成 27年７月分までのレセプトのうち以下のとおり

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第１号及び第３号

 

 

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大阪府大阪市中央区西心斎橋一丁目の大里内科(大里 修一郎)が診療報酬を不正請求で得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当(平成28年6月27日付)（PDF：114KB）

平成28年６月27日 近畿厚生局

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大里内科➔個別指導➔監査➔取消処分

平成28年６月20日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取 消」が妥当との答申及び「保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

１ 保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

（１）登録の取消となる保険医

1. 氏名 大里 修一郎（おおさと しゅういちろう）〔65歳〕
2. 取消年月日 平成28年６月27日

（２）指定の取消相当となる元保険医療機関

1. 名称 大里内科
2. 所在地 大阪府大阪市中央区西心斎橋一丁目４番５号 御堂筋ビル４階
3. 開設者 大里 修一郎
4. 取消相当年月日 平成28年６月27日

※ 当該保険医療機関は平成27年３月31日付で廃止していることから、指定の取消相当 の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取 扱いをするものです。

 

２ 監査を行うに至った経緯

（１）平成25年７月31日、匿名の者から近畿厚生局指導監査課に対し、

1. 薬剤情報に係る文 書を提供していないにもかかわらず、薬剤情報提供料を請求している、
2. 定期的に薬の み受け取りにくる患者に診察せずに調剤し、再診料等を請求している、
3. 実際には月１ 回の診療で28日分の調剤をしているにもかかわらず、月２回の診療とし、14日分ずつ調 剤したものとして再診料等を請求している、
4. 実際に受診した患者に、患者の知人の薬 剤も合わせて調剤のうえ手渡したにもかかわらず、知人を診察したものとして再診料等を請求している旨の情報提供があった。

（２）平成26年12月17日、個別指導を実施したところ、指導対象患者の診療録の一部につい て持参がなかった。また、医薬品の納品伝票又は請求書から購入実績が確認できない医 薬品について、大里医師から明確な回答が得られなかったため、個別指導を中断した。

（３）平成27年３月11日、個別指導を再開したところ、大里医師が後発医薬品を先発医薬品に振り替えて診療報酬を不正に請求していたことを認めたことから個別指導を中止し、 平成27年４月13日ほか計14回の監査を実施した。

 

３ 取消相当及び取消処分の主な理由

監査において判明した取消相当及び取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。 （架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。（振替請求）
4. 患者から自費を徴収しているにもかかわらず、保険診療したかのように装い、診療報 酬を不正に請求していた。（二重請求）
5. 診察をせず調剤し、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成22年５月分から平成 27年１月分までのレセプトのうち以下のとおり

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及 び保険医療機関の指定は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第１号及び第３号

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

 

 

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大阪府大阪市中央区東心斎橋一丁目の佐々木診療所(佐々木 俊夫)が診療報酬を不正請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

✅ 不正内容は以下の通り

 

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佐々木診療所➔個別指導➔監査➔取消処分

平成28年２月22日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消」が妥当との答申及び「保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

１ 保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

（１）登録の取消となる保険医

1. 氏名 佐々木 俊夫（ささき としお）〔60歳〕
2. 取消年月日 平成28年２月29日

（２）指定の取消相当となる元保険医療機関

1. 名称 佐々木診療所
2. 所在地 大阪府大阪市中央区東心斎橋一丁目 20 番 16 号 長堀中央ビル２階
3. 開設者 佐々木 俊夫
4. 取消相当年月日 平成28年２月29日

※ 当該保険医療機関は平成28年２月20日付で廃止していることから、指定の取消相当 の取扱いとしている。

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成22年３月８日、匿名の者から近畿厚生局指導監査課に対し、後発医薬品を調剤し ているにもかかわらず、先発医薬品を調剤したものとして診療報酬を不正に請求してい る旨の情報提供があった。
2. 平成24年10月11日、平成25年１月16日及び２月20日、個別指導を実施したところ、診 療報酬を請求しているにもかかわらず、購入実績が確認できない薬剤が見受けられたこ とについて、佐々木医師は、薬剤の振替請求は認めたものの、具体的に振り替えた薬剤 名の回答がなかったことから、個別指導を中断した。
3. 平成25年６月12日、個別指導を再開したところ、実際に患者に調剤した薬剤名と振り 替えて請求した薬剤名を記載した一覧表が提出され、振替請求が濃厚となったことから、 個別指導を中止し、平成25年11月19日ほか計６回の監査を実施した。

 

３ 取消処分及び取消相当の主な理由

監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。 （架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。（振替請求）

 

４ 不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成24年４月分から９月分ま でのレセプトのうち以下のとおり

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

５ 再登録等

原則として、登録の取消及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及び保 険医療機関の再指定は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第１号及び第３号

○ 保険医療機関の指定の取消相当 健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

 

 

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大阪府堺市北区金岡町のナガヤマクリニックが診療報酬を不正に請求し、得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消（平成27年12月14日付）（PDF：212KB）

平成27年12月７日 近畿厚生局

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ナガヤマクリニック➔逮捕➔取消処分

平成27年11月30日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

（１）指定の取消となる保険医療機関

1. 名称 ナガヤマクリニック
2. 所在地 大阪府堺市北区金岡町 2203 番地
3. 開設者 長山 栄勲（ながやま えいくん）
4. 取消年月日 平成 27 年 12 月 14 日

（２）登録の取消となる保険医

1. 氏名 長山 栄勲（70歳）
2. 取消年月日 平成 27 年 12 月 14 日

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成22年８月27日、大阪府から近畿厚生局指導監査課に対し、当該医療機関を数回受診した後は受診していないにもかかわらず、医療費通知に毎月受診したように記載されているとの情報が、複数の被保険者から大阪市に寄せられている旨の情報提供があった。
2. 平成25年２月７日、匿名の者から近畿厚生局指導監査課に対し、当該医療機関が、ある女性から、知人の外国人の国民健康保険の被保険者情報を受け取り、その情報を基に診療報酬を不正に請求している旨の情報提供があった。
3. 平成25年６月27日、開設・管理者である長山医師が患者を診療したかのように装って診療報酬をだまし取ったとして、同月26日、詐欺容疑で逮捕された旨の新聞報道があった。
4. 平成26年３月13日、個別指導を実施したところ、長山医師は、一部の患者について一 部負担金を徴収していないことから、その補填のため診療報酬を不正に請求したことを認めたものの、具体的な不正の事実が確認できなかったことから、個別指導を中断した。
5. 平成26年６月11日、個別指導を再開したところ、長山医師から、台湾や中国などの外国人女性のうち、経済的に一部負担金の支払いが困難である者に対し、一部負担金の支払いを免除し、その補填のため、診療日数を付け増して診療報酬を請求していた旨の答があったことから、診療報酬を不正に請求していることが濃厚となったため、個別指導を中止し、平成26年10月７日ほか計８回の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。（付増請求）

 

４ 不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成23年２月分から平成25年 12月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から５年前まで遡り、保険者へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第６号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第３号

 

 

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和歌山県日高郡日高川町土生のたまき皮ふ科耳鼻科が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

 

元保険医療機関の指定の取消相当及び元保険医の登録の取消相当（平成27年12月7日付）（PDF：199KB）

平成27年12月７日 近畿厚生局

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たまき皮ふ科耳鼻科➔個別指導➔監査➔取消処分

平成27年11月30日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において「元保険医療機 関の指定の取消相当」及び「元保険医の登録の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせします。

 

１ 元保険医療機関の指定の取消相当及び元保険医の登録の取消相当の取扱い

（１）指定の取消相当となる元保険医療機関

1. 名称 たまき皮ふ科耳鼻科
2. 所在地 和歌山県日高郡日高川町土生 127－６
3. 開設者 玉置 かおり（たまき かおり）
4. 取消相当年月日 平成 27 年 12 月 7 日

※ 当該保険医療機関は平成26年12月31日付で廃止していることから、指定の取消 相当の取扱いとしている。

（２）登録の取消相当となる元保険医

1. 氏名 玉置 かおり〔47歳〕
2. 取消相当年月日 平成27年12月７日

※ 当該保険医は平成27年８月９日付で登録抹消していることから、登録の取消相 当の取扱いとしている。

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成 25 年 11 月 21 日、公費負担医療（乳幼児医療）の患者の母親から、日高川町及 び和歌山県を通じて近畿厚生局和歌山事務所に対し、医療費通知に記載された医療費 の額が高いので、日高川町役場で診療報酬明細書を確認したところ、受けた記憶のな い処置、手術及び検査が請求されている旨の情報提供があった。
2. 平成26年６月26日、個別指導を実施したところ、検査結果、エックス線フィルム及 び日計表の持参がなかった。このことについて、玉置医師は、診療録に検査結果等を 記載後、廃棄した旨を回答したものの、その理由について明確な回答がなかったこと から個別指導を中断した。
3. 平成26年12月16日、個別指導を再開したところ、検査に係る診療報酬が請求されて いる患者について、検査委託会社からの請求明細書に記載がない例が多数見受けられ た。 このことについて、玉置医師は、検査を実施していないにもかかわらず、診療録に不実記載し診療報酬を請求していたことを認めたことから、個別指導を中止し、平成 27年１月22日ほか計４回の監査を実施した。

 

３ 取消相当の主な理由

監査において判明した取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請 求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に 請求していた。（振替請求）

 

４ 不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 24 年１月分から平成 26 年３月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについ ては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消相当及び登録の取消相当の日から５年間は、保険医療機関の 再指定及び保険医の再登録は行わない。 （参考）指定の取消相当及び登録の取消相当の根拠条文について

○ 保険医療機関の指定の取消相当 健康保険法第 80 条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消相当 健康保険法第 81 条第１号及び第３号

 

 

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大阪府大阪市都島区東野田町のはざの皮膚科が診療報酬を不正請求で得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消（平成27年10月29日付）（PDF：203KB）

平成27年10月22日 近畿厚生局から

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はざの皮膚科➔個別指導➔監査➔取消処分

平成27年10月15日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

（１）指定の取消となる保険医療機関

1. 名称 はざの皮膚科
2. 所在地 大阪府大阪市都島区東野田町３－12－４ 大野ビル２階
3. 開設者 硲野 比呂江（はざの ひろえ）
4. 取消年月日 平成 27 年 10 月 29 日

（２）登録の取消となる保険医

1. 氏名 硲野 比呂江（60歳）
2. 取消年月日 平成27年10月29日

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成24年６月28日、被保険者から、全国健康保険協会大阪支部を通じて近畿厚生局指 導監査課に対し、領収証の金額と医療費通知の金額が相違しているとの情報提供があっ た。
2. 平成26年５月28日、個別指導を実施したところ、診療報酬が請求されている月である にもかかわらず、診療録に診療内容の記載がない事例が認められ、さらに開設・管理者 である硲野医師が後発医薬品を先発医薬品に振り替えて請求していたことを認めたこと から個別指導を中断した。
3. 平成26年11月26日、個別指導を再開したところ、開設・管理者である硲野医師は実際 に行っていない検査や処置を付け増して請求していたこと、後発医薬品を先発医薬品に 振り替えて請求していたこと及び実際に行った保険適用外の診療を保険診療を行ったも のとして請求していたことを認めたため、個別指導を中止し、平成26年12月15日、12月 25日、平成27年１月19日、１月30日及び２月13日に監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に 請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正 に請求していた。（振替請求）
3. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

４ 不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成21年７月分から平成26年 ８月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第１号及び第３号

 

 

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大阪府大阪市中央区東心斎橋の医療法人貴綾会 石川クリニックが診療報酬を不正請求により得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関の指定の取消（平成27年5月5日付）（PDF：224KB）

平成27年４月28日近畿厚生局 保険医療機関の指定の取消について

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石川クリニック➔個別指導➔監査➔指定取消

平成27年４月21日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において「保険医療機関の指定の取消」 が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせします。

 

 １．保険医療機関の指定の取消

（１）指定の取消となる保険医療機関

1. 名 称 医療法人貴綾会 石川クリニック
2. 所在地 大阪府大阪市中央区東心斎橋２丁目５番24号 浜一ビル１Ｆ
3. 開設者 医療法人貴綾会 理事長 石川 哲也（いしかわ てつや）
4. 取消年月日 平成27年５月５日

 

２．監査を行うに至った経緯

1. 平成 25 年２月 25 日、大阪府から近畿厚生局に対し、鍼灸施術所や接骨院（以下「鍼灸院等」と言 う。）において診療を行っていることや、受診していない医療機関が医療費通知に記載されているとの 情報が、複数の被保険者から大阪市及び大阪府後期高齢者医療広域連合に寄せられている旨の情報提 供があった。
2. また、平成25年６月12日、全国健康保険協会大阪支部（以下「協会けんぽ大阪」という。）から近 畿厚生局に対し、鍼灸院等で診療を行っているとの投書があり、協会けんぽ大阪が鍼灸の療養費が請 求されている被保険者に照会したところ、鍼灸院等で行った診療を保険診療として請求していること 及び診療報酬明細書の実日数が受診した日数より多いことが判明した旨の情報提供があった。
3. 平成 25 年８月 26 日、患者紹介ビジネスを手がける業者が鍼灸院等に患者を集め、医師の診察を受けさせている旨の新聞報道があった。当該報道では医療機関名を公表しなかったものの、掲載された 記事から当該医療機関に係る内容であることが疑われた。
4. 平成 25 年９月 25 日、個別指導を実施したところ、管理者が鍼灸院等で診療を行ったことを認めた ものの、指導対象患者の診療録の一部について持参がなかったため、個別指導を中断した。
5. 平成 26 年１月 22 日、個別指導を再開したところ、新たに指導対象とした患者の診療録について持参がなかった。また、再度鍼灸院等で診療を行ったことを認めたこと及び診療報酬が請求されている 薬剤の購入実績が確認できなかったことから、診療報酬の請求に不正又は著しい不当があったことが 強く疑われたため、個別指導を中止し、平成26年３月７日ほか計８回の監査を実施した。

 

３．取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。（架空請 求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。 （付増請求）
3. 患家以外で行った診療を往診したものとして、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

４．不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成23 年10 月分から平成25 年10 月分ま でのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から保 険医療機関の指定日（平成23年10月１日）まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

５．再指定

原則として、指定の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

 

 

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大阪府大阪市中央区城見の医療法人春次会 ツイン春次クリニックが診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関の指定の取消（平成26年8月14日付）（PDF：291KB）

近畿厚生局から

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春次会ツイン春次クリニックの指定取消が確定

平成 28 年６月 30 日 保険医療機関の指定の取消相当について（執行停止の解除）

近畿厚生局長は、平成26年８月14日付けで、医療法人春次会ツイン春次クリニックの指定を取り消すこととしたところ、開設者の医療法人春次会 （ 法人番号 1120005005510）から大阪地方裁判所に対して、保険医療機関の指定取消処分の取消しを求めて訴訟が提起され、併せて、執行停止が決定されました。

このため、取消を延期する旨お知らせしたところですがこの度、医療法人春次会の訴えが却下され、判決が確定しました。

したがって、平成 28 年５月 31 日付けで執行停止が解除され、同日以降取消処分が有効となるところ、執行停止解除日前の平成 27 年６月 30 日付けで保険医療機関が廃止されていることから、平成 28 年５月 31 日付けで指定の取消相当としたのでお知らせします。

 

「保険医療機関の 指定の取消」が妥当

平成 26 年８月７日 保険医療機関の指定の取消について 平成 26 年７月 31 日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において「保険医療機関の 指定の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

１．保険医療機関の指定の取消

指定の取消となる保険医療機関

1. 名称 医療法人春次会 ツイン春次クリニック
2. 所在地 大阪府大阪市中央区城見二丁目１番61号ツイン21ＭＩＤタワー21階
3. 開設者 医療法人春次会 理事長 春次 智三郎（はるつぐ ともさぶろう）
4. 取消年月日 平成26年８月14日

 

２．監査を行うに至った経緯

1. 平成 22 年１月 15 日、当該保険医療機関の勤務医の実兄が開設している薬局を監査した。 この際、当該勤務医の作成した架空の処方せんを当該薬局が受け取り、不正請求をしてい たとの供述があった。
2. このことから、平成 22 年５月 26 日、当該保険医療機関に対し個別指導を実施したとこ ろ、当該勤務医が投薬の必要がない患者に処方せんを発行していたことを認めたことから、 著しく不適切な保険診療をしていたことが疑われたため個別指導を中止し、平成 22 年７ 月 29 日ほか計８回の監査を実施した。

 

３．取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求してい た。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に 請求していた。（振替請求）

 

４．不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 21 年１月から同年 12 月分 までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査 の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

５．再指定

原則として、指定の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定は行わない。（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第８０条第２号、第３号及び第６号

 

 

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東京都多摩市中沢の医療法人財団天翁会 新天本病院（理事長 明石のぞみ）は診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

 

元保険医療機関への対応について（平成29年10月23日）（PDF：76KB）

平成 29 年 10 月 23 日 関東信越厚生局

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新天本病院➔個別指導➔監査➔取消処分

元保険医療機関への対応について 平成２９年１０月２０日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関の指定の取消相 当」について意見伺いをした結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しましたのでお知らせします。

 

【取消相当の内容】

元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

1. 名称 新天本病院
2. 所在地 東京都多摩市中沢二丁目５番１号
3. 開設者 医療法人財団天翁会 理事長 明石のぞみ
4. 指定の取消相当年月日 平成２９年１０月２４日

※ 当該保険医療機関は、平成２８年１１月３０日付で廃止となっていることから指定の取消相 当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取 扱いとするものです。

 

【取消相当に至った経緯】

当該保険医療機関に入院した患者の家族から「院内掲示が一般病棟入院基本料１０対１となっていたが、請求書を見ると７対１になっており、医療機関が故意に誤った掲示を行っているので はないか。」との情報提供があった。

また、別の者から一般病棟入院基本料にかかる施設基準において、不正を行っているのではないかとの情報提供があり個別指導を実施したところ、平均在 院日数の算出方法において不正の疑義が生じたことから個別指導を中止し、平成２６年８月から 平成２７年８月まで延べ８日間の監査を実施した。

結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【取消相当の主な理由】

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

1. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求していた（振替請求）
2. 施設基準の要件を満たしていないにもかかわらず、満たしているとして届出を行い、一 般病棟７対１入院基本料を不正に請求していた。（その他の請求）
3. 届出できないにもかかわらず、一般病棟７対１入院基本料（経過措置）の届出を行い、 診療報酬を請求していた。（その他の請求）
4. 自賠責保険の診療日にその費用を受領したにもかかわらず、同日に併せて実施した他の 保険診療に係る請求できない初診料を不正に請求していた。（その他の請求）
5. 自己診療したものについて、保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求して いた。（その他の請求）
6. 健康診断として検査が実施されたにもかかわらず、保険診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
7. 家族が来院し患者本人は診療を受けていないにもかかわらず、診療を受けたものとして 診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

※ なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、監査の日 から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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