【事件】林クリニック（林 正敏）が診療報酬84万5,235円を不正請求

林クリニック（茨城県つくば市稲荷前５－６）、 林 正敏（69 歳）が診療報酬84万5,235円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和5年9月21日 関東信越厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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林クリニック（林 正敏）→不正請求→取消処分

令和５年９月２０日に開催された関東信越地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について、これらを妥当とする答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

登録の取消となる保険医

• 氏名：林 正敏（69 歳）
• 登録取消年月日：令和５年９月２２日
• 根拠となる法律：健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 81 条第１号及び第３号

指定の取消となる保険医療機関

• 名称：林クリニック
• 所在地：茨城県つくば市稲荷前５－６
• 開設者：林 正敏
• 指定取消年月日：令和５年９月２２日
• 根拠となる法律：健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 80 条第１号、第２号、第３号及び第６号

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 匿名の者からの情報提供により個別指導を実施したところ、開設管理者である林医師から、実際には診療を行っていない月に診療を行ったとして基本診療料等に係る診療報酬を請求している旨の説明があったため、個別指導を中断した。
2. その後、患者調査を実施したところ、実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬が請求されていることが疑われ、個別指導を再開したところ、林医師は、患者が２か月分以上の長期の投薬を希望して１回の診療で複数月分の薬剤を処方した際、１か月分だけを実際の診療日に薬剤を処方したように、そして、残りの日数分の薬剤は処方した薬剤の残日数に合わせて前月若しくは前月及び前々月に診療して処方したように診療録に記載し、実際には患者を診療していない月の診療報酬を請求していたことを認めた。
3. さらに、林医師は、指導対象の患者１名において、１回の診療で院内処方と処方箋の交付を同時に行い、本来の診療日には再診料と処方箋料のみを請求し、これに加えて同月の診療していない別の日に患者を診療して院内処方したように診療録に記載し、再診料及び院内処方にかかる診療報酬を請求していたことを認めたことから再度個別指導を中断し、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、令和３年５月 13 日から令和４年６月９日まで計８日間の監査を実施した。
4. 結果として、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求して
   いた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に
   請求していた。（付増請求）
3. 予防接種、特定健診及び自由診療に際して診察の費用を受領しているにもかかわ
   らず、同日に一連で保険診療を行ったものについて、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
4. 自由診療を行い、患者からその費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保
   険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
5. 診療録に診療の記載がなく、請求の根拠がないにもかかわらず、診療報酬を不正
   に請求していた。（その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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