【事件】北條歯科医院（北條 雅敏）が診療報酬145万4,650円を不正請求

北條歯科医院（東京都豊島区南池袋二丁目 12 番５号）、 北條 雅敏（77 歳）が診療報酬145万4,650円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和5年9月21日 関東信越厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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北條歯科医院（北條 雅敏）→不正請求→取消処分

令和５年９月２０日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消相当」及び「保険医の登録の取消」について意見伺及び諮問した結果、これらを妥当とする建議及び答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

登録の取消となる保険医

• 氏名：北條 雅敏（77 歳）
• 登録取消年月日：令和５年９月 27 日
• 根拠となる法律：健康保険法（大正１１年法律第７０号）第８１条第１号及び第３号

指定の取消となる保険医療機関

• 名称：北條歯科医院
• 所在地：東京都豊島区南池袋二丁目 12 番５号　第六・七中野ビル
• 開設者：北條 雅敏
• 指定取消年月日：令和５年９月 27 日

当該保険医療機関は、令和２年３月 23 日付けで保険医療機関の廃止をしてい
ることから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱い
とは、指定取消の行政処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 保険者からの情報提供により個別指導を実施したところ、実際には診療を行っていない月に診療を行ったとして基本診療料等に係る診療報酬を請求していたこと及び診療録と診療報酬明細書において、診療日数が相違している例が認められたため、個別指導を中断した。
2. その後、患者調査を実施したところ、実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬が請求されていること、実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬が請求されていること、実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬が請求されていること、自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして診療報酬が請求されていることが疑われたことから、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、令和２年８月 28日から令和４年９月 13 日まで計９日間の監査を実施した。
3. 結果として、「行政処分等の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求して
   いた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に
   請求していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正
   に請求していた。（振替請求）
4. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療
   したとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
5. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に
   請求していた。（その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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