はった歯科（徳光 伸二）が診療報酬149万4,492円を不正請求【事件】

たかぎ歯科医院（愛知県豊明市西川町笹原 15－８）、髙木 勇宜（たかぎ いさよし）（58 歳）が診療報酬153万2,469円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年8月7日 東海北陸厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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はった歯科（徳光 伸二）→不正請求→取消処分

標記について、令和６年８月６日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消相当」についての建議及び「保険医の登録の取消し」についての答申がありました。

これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分等することを決定しましたのでお知らせいたします。

 

１ 行政処分の内容

保険医の登録の取消

• 氏名：徳光 伸二（とくみつ しんじ）（68 歳）
• 登録取消年月日：令和６年８月８日
• 根拠となる法律：健康保険法第 81 条第１号、３号

保険医療機関の指定の取消

• 名称：はった歯科
• 所在地：愛知県名古屋市中川区八田町 2308
• 開設者：徳光 伸二
• 指定取消年月日：令和６年８月８日

当該保険医療機関は、令和５年 11 月 24 日付けで廃止となっていることか
ら、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、
指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 令和３年８月 31 日及び同年 12 月 11 日、匿名の者から東海北陸厚生局指導監
   査課に対し、はった歯科において、実際は１回の診療にもかかわらず、患者の来
   院がない日に歯周基本治療（スケーリング）や薬剤（口腔用軟膏）を処方したと
   して、再診料と併せて請求している旨の情報提供があった。
2. 令和４年 12 月 15 日、個別指導を実施したところ、開設管理者である徳光伸二
   歯科医師が、情報提供の請求のほか、保険診療と保険外診療を二重請求している
   旨を回答したため、関係書類精査の必要性が生じ個別指導を中断した。
3. 令和５年１月 16 日から同年８月 29 日にかけて、患者調査と歯科技工所調査を
   行ったところ、自費の有床義歯を製作したが、領収証に一部負担金の金額と保険
   外負担の金額が併記されている疑義、回答があった診療日数より保険請求された
   診療日数が多い疑義等が確認された。
4. 令和５年９月 14 日、個別指導を再開したところ、徳光伸二歯科医師から保険
   適用外の有床義歯を製作し装着したものを保険請求していた旨及び診療日数を
   付け増して請求している旨の回答があったことから、個別指導を中止し、監査を
   実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
   に請求していた。
2. 実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにもか
   かわらず、同診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に
   請求していた。
3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし
   て診療報酬を不正に請求していた。
4. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。
5. 当該保険医療機関の従業員から、一部負担金を適正に徴収していなかった。
6. 保険分と自費分の診療録を区別して整備していなかった。

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正請求

38 名

81 件

1,494,492 円

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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