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なかがわ歯科（札幌市豊平区豊平７条７丁目 コモドム学園前１階）、中川 哲郎（なかがわ てつろう）69歳が診療報酬242万9,848円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和7年3月18日 北海道厚生局

 

 

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中川 哲郎（なかがわ歯科）→不正請求→取消処分

令和７年３月18 日開催の北海道地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について答申をいただきました。

これを受け、北海道厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

 

１ 行政処分の内容

保険医の登録の取消

• 氏名：中川 哲郎（なかがわ てつろう）
• 年齢：69歳
• 登録取消年月日：令和７年３月31日
• 根拠となる法律：健康保険法第81条(第１号及び第３号関係)

保険医療機関の指定の取消

• 名称：なかがわ歯科
• 所在地：札幌市豊平区豊平７条７丁目 コモドム学園前１階
• 開設者：中川 哲郎（なかがわ てつろう）
• 指定取消年月日：令和７年３月31日
• 該当条文：健康保険法第80条(第１号、第２号、第３号及び第６号関係)

２ 行政処分に至った経緯

1. 当該保険医療機関を受診した患者から北海道厚生局に対し、過剰な診療等が疑われる内容の情報提供が寄せられたため、診療報酬明細書※4を収集し、点検を行ったところ、診療報酬の請求内容に疑義が生じた。
2. 個別指導を実施したところ、複数の患者の診療内容に疑義が認められ、その点を中川歯科医師に確認したところ、事実と異なる診療報酬請求を行っていたとの発言等があり、個別指導を中断した。
3. 個別指導後に新たに収集した診療報酬明細書と個別指導時に中川歯科医師の了解を得て取得した診療録、予約簿及び歯科技工関係書類等の写しを突合したところ、新たに診療報酬の請求内容に係る疑義が生じた。
4. また、患者調査を実施したところ、受診日数の付け増しが疑われる患者が複数確認された。
5. 以上より、診療報酬の請求に関して不正又は著しい不当が強く疑われたため、個別指導を中止し、令和６年７月から令和６年10月にかけて合計５回の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 架空請求 （実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求）
   基本診療料、医学管理等、処置に係る費用を不正に請求。
2. 付増請求（実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求）
3. 振替請求（実際に行った保険診療を保険点数の高い別の保険診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求）
4. 二重請求（実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにもかかわらず、同診療を保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求）
5. その他の請求（実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金
額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

原則として、指定の取消相当及び登録の取消相当の日から５年間は、保険医療
機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

 

 

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デンティスト ワタナベ（福島県二本松市若宮２－164－３）、渡邉 徹（52 歳）が診療報酬177万923円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年3月21日 東北厚生局

 

 

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渡邉 徹（デンティスト ワタナベ）→不正請求→取消処分

令和６年３月 18 日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消相当」の建議及び「保険医の登録の取消し」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

 

１ 行政処分の内容

保険医の登録の取消

• 氏名：渡邉 徹（52 歳）
• 登録取消年月日：令和６年３月 20 日
• 根拠となる法律：健康保険法第81条第１号及び第３号

保険医療機関の指定の取消

• 名称：デンティスト ワタナベ
• 所在地：福島県二本松市若宮２－164－３
• 開設者：渡邉 徹
• 指定取消年月日：令和６年３月 20 日

当該元保険医療機関は、令和５年８月 31 日付けで保険医療機関を廃止して
いることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の
取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 東北厚生局福島事務所に対し、①保険適用外の非金属（ＰＭＭＡ（注：アク
   リル樹脂系の歯科材料））によるクラウンやブリッジを装着したにもかかわら
   ず、保険適用のクラウンやブリッジを装着したとして保険請求している、②銀
   合金の全部金属冠を装着したにもかかわらず、金銀パラジウム合金の全部金属
   冠を装着したとして保険請求している旨の情報提供があった。
2. 個別指導を実施したところ、診療録、診療報酬明細書及び関係書類において
   疑義が生じたため、渡邉徹歯科医師に質問するものの明確な回答が得られなか
   ったことから、個別指導を中断した。
3. その後、歯科技工所調査及び患者調査を行った結果、診療内容及び診療報酬
   の請求に関して不正が強く疑われたことから、個別指導を中止し、監査要綱の
   第３の１及び２に該当するものとして、令和４年 10 月 27 日から令和５年８月
   25 日まで計 20 日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不
   正に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を
   不正に請求していた。（振替請求）
3. 保険適用外の非金属（ＰＭＭＡ）を使用した歯冠修復及び欠損補綴物の製作
   及び装着について、保険適用の歯冠修復及び欠損補綴物を製作及び装着したも
   のとして、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
4. 過去の不適切な診療報酬の請求内容と患者の口腔内の状態を一致させる目的
   で患者を呼び出して行った診療を、保険診療を行ったものとして診療報酬を不
   正に請求していた。（その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金
額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

原則として、指定の取消相当及び登録の取消相当の日から５年間は、保険医療
機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

 

 

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松本歯科医院（岩手県胆沢郡金ケ崎町西根西地蔵野 88 番地１）、松本 覚（67 歳）が診療報酬272万5,357円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和5年10月17日 東北厚生局

 

 

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松本 覚（松本歯科医院）→不正請求→取消処分

令和５年 10 月 13 日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

 

１ 行政処分の内容

保険医の登録の取消

• 氏名：松本 覚（67 歳）
• 登録取消年月日：令和５年 10 月 17 日
• 根拠となる法律：健康保険法第81条第１号及び第３号

保険医療機関の指定の取消

• 名称：松本歯科医院
• 所在地：岩手県胆沢郡金ケ崎町西根西地蔵野 88 番地１
• 開設者：松本 覚
• 指定取消年月日：令和５年 10 月 17 日

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 保険者から東北厚生局岩手事務所に対し、高額療養費の支給対象となる被保
   険者へ申請勧奨したところ、高額療養費の支給対象となる月には松本歯科医院
   を受診していない等の情報が寄せられたとの情報提供があった。
2. 個別指導を実施したところ、診療内容に疑義が生じ、開設者及び管理者の松
   本歯科医師に質問するものの明確な回答が得られなかったことから、個別指導
   を中断した。その後、歯科技工所調査及び患者調査を実施し、その結果を踏ま
   え個別指導を再開したところ、松本歯科医師から不正請求を認める趣旨の発言
   があり、発言内容について事実確認を行う必要があることから、個別指導を再
   度中断した。
3. 歯科技工所調査を追加で実施したところ、診療内容及び診療報酬の請求に関
   して不正が強く疑われたことから、個別指導を中止し、監査要綱の第３の１及
   び２に該当するものとして、令和４年 12 月 14 日から令和５年６月１日まで計
   11 日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求し
   ていた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不
   正に請求していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を
   不正に請求していた。（振替請求）
4. 実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにも
   かかわらず、同診療を保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正
   に請求していた。（二重請求）
5. クラウン・ブリッジ維持管理期間中のブリッジを製作・装着したにもかかわ
   らず、別部位のレジン前装金属冠を製作・装着したとして診療報酬を不正に請
   求していた。（その他の請求）
6. クラウン・ブリッジ維持管理期間中で保険請求できないブリッジを製作・装
   着したにもかかわらず、全部金属冠と有床義歯を製作・装着したとして診療録
   に不実記載し、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
7. 実際には保険適用外の局部義歯の調整を行ったにもかかわらず、保険適用の
   局部義歯の調整を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。
   （その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金
額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

原則として、指定の取消相当及び登録の取消相当の日から５年間は、保険医療
機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

 

 

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こんどう歯科医院（福岡県大野城市栄町１丁目１－７）、近藤 明（こんどう あきら）が診療報酬107万805円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和7年3月21日 九州厚生局

 

 

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近藤 明（こんどう歯科医院）→不正請求→取消処分

厚生労働省九州厚生局は、令和７年３月 21 日付けで、保険医療機関に対する指定の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行います。

この処分等は、実際には行っていない保険診療を付け増しするなどして、診療報酬を不正に請求したことによるものです。（不正・不当請求額 約 107 万円）

なお、今回の処分等にあたっては、令和７年３月 17 日に開催された九州地方社会保険医療協議会において、同取扱い及び処分が妥当との建議及び答申がなされています。

 

１ 行政処分の内容

指定取消となる保険医療機関

• 名称：こんどう歯科医院
• 所在地：福岡県大野城市栄町１丁目１－７
• 開設者：近藤 明（こんどう あきら）
• 指定取消年月日：令和７年３月 21 日

登録取消となる保険医

• 氏名：近藤 明（こんどう あきら） 47 歳
• 登録取消日：令和７年３月 21 日

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 令和４年２月、患者から、九州厚生局指導監査課に対し、こんどう歯科医院を受
   診した際に窓口で支払った金額と医療費通知に記載されている金額が異なるとの情報提供があった。
2. 令和４年 12 月及び令和５年７月に実施した個別指導、令和５年３月及び令和５年10 月から 12 月の間に実施した患者調査により、実際には歯科パノラマ断層撮影を行っていないにもかかわらず、過去に撮影した画像を複製し歯科パノラマ断層撮影の費用を請求している、実際には有床義歯が装着されていないにもかかわらず、製作及び装着したとして請求しているなどの事象が複数の患者において認められた。
3. 個別指導及び患者調査の状況から、診療報酬を不正に請求していることが強く疑
   われたため、令和６年２月から同年６月まで計７日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

(１) 不正請求

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
   に請求していた。（付増請求）
   《 具体的事例 》
   ・実際には撮影していない歯科パノラマ断層撮影を撮影したものとして診療
   報酬を請求していた。
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の保険診療に振り替えて、診療報酬
   を不正に請求していた。（振替請求）
   《 具体的事例 》
   ・実際には、レジンインレーを製作及び装着したにもかかわらず、保険点数の
   高い別の診療（全部金属冠）に振り替えて診療報酬を請求していた。
3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診
   療したとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
   《 具体的事例 》
   ・自費診療としてノンクラスプデンチャーを製作及び装着し、患者から当該費
   用を受領しているにもかかわらず、保険適用の有床義歯を製作及び装着したも
   のとして診療報酬を請求していた。
4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし
   て診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
   《 具体的事例 》
   ・実際には臼歯に保険適用外のレジン前装金属冠を製作及び装着したにもか
   かわらず、保険適用の硬質レジンジャケット冠又は全部金属冠を製作及び装着
   したとして診療報酬を請求していた。

(２) 不当請求

1. 算定要件を満たさない歯冠修復物又は補綴物の除去の診療報酬を不当に請求
   していた。
   《 具体的事例 》
   ・算定の対象とならない仮封及びテンポラリークラウンであるにもかかわら
   ず、歯冠修復物又は補綴物の除去を請求していた。

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時
点では確定していない。

 

 

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医療法人社団健耕会 ゆいまーる歯科（沖縄県うるま市石川二丁目 10 番 17 号 １階Ｂ号室）、医療法人社団健耕会 理事長： 仲筋 宣子（なかすじ のぶこ）が診療報酬127万8,371円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年8月1日 九州厚生局

 

 

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仲筋 宣子（ゆいまーる歯科）→不正請求→取消処分

厚生労働省九州厚生局は、令和６年８月１日付けで、元保険医療機関に対し指定の取消相当の取扱いを行います。

この取扱いは、実際には行っていない保険診療を行ったとするなどして、診療報酬を不正に請求したことによるものです。（不正・不当請求額 約 128 万円）

なお、今回の取扱いにあたっては、令和６年７月 25 日に開催された九州地方社会保険医療協議会において、同取扱いが妥当との建議がなされています。

 

１ 行政処分の内容

指定取消となる保険医療機関

• 名称：医療法人社団健耕会 ゆいまーる歯科
• 所在地：沖縄県うるま市石川二丁目 10 番 17 号 １階Ｂ号室
• 開設者：医療法人社団健耕会 理事長： 仲筋 宣子（なかすじ のぶこ）
• 指定取消年月日：令和６年８月１日

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 医療法人社団健耕会麻布デンタルクリニックの監査の端緒となった患者調査に
   おいて、麻布デンタルクリニック以外の歯科医院では受診したことがない旨の回答があったところ、当該患者に係る診療報酬がゆいまーる歯科から請求されていることが認められた。
2. 令和３年４月、社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会に調査し
   3たところ、在宅療養支援歯科診療所２の施設基準の要件を満たしていない月が複数あることが確認されるなど、麻布デンタルクリニックの監査において認められた事象と酷似していた。
3. 以上のことから、診療報酬を不正に請求していることが強く疑われたため、令和
   ３年９月から令和５年３月まで計 13 日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

(１) 不正請求

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求し
   ていた。（架空請求）
   《 具体的事例 》
   ・外来患者に診療していないにもかかわらず、診療したとして請求していた。
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
   に請求していた。（付増請求）
   《 具体的事例 》
   ・実際には金属冠修復（インレー）を製作したにもかかわらず、保険点数の
   高い別の診療（全部金属冠）に振り替えて請求していた。
3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診
   療したとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
   《 具体的事例 》
   ・歯科衛生士による診療の補助及び歯科衛生実地指導がないにもかかわらず、
   歯科訪問診療補助加算及び訪問歯科衛生指導料を付け増して請求していた。
4. 在宅療養支援歯科診療所２の施設基準を満たさず、かつ、訪問診療の患者割合
   が９割５分以上であることから歯科訪問診療料の注 13 に規定する点数を算定す
   べきであるにもかかわらず、施設基準を満たしているとして、在宅療養支援歯科
   診療所２の届出を辞退しないまま、歯科訪問診療３などの高い診療報酬を請求し
   ていた。（その他の請求）

(２) 不当請求

1. 在宅療養支援歯科診療所２及び歯科訪問診療料の注 13 に規定する基準の施設基
   準を満たしていないにもかかわらず、当該要件の確認を怠り、診療報酬を不当に
   請求していた。
2. 算定要件を満たさないリハビリテーションの診療報酬を不当に請求していた。
   《 具体的事例 》
   ・個々の患者の症状に対応した診療計画書を作成していないにもかかわらず、
   摂食機能療法に係る費用を請求していた。

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時
点では確定していない。

 

 

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医療法人社団健耕会 麻布デンタルクリニック（沖縄県那覇市久茂地三丁目 15 番６号 幸マンション２階）、医療法人社団健耕会 理事長 仲筋 宣子（なかすじ のぶこ）が診療報酬66万2,226円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年8月1日 九州厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

記事、個人情報の削除に関してはこちら

 

仲筋 宣子・仲筋 耕作→不正請求→取消処分

厚生労働省九州厚生局は、令和６年８月１日付けで、保険医療機関に対する指定の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行います。

この処分は、実際には行っていない保険診療を行ったとするなどして、診療報酬を不正に請求したことによるものです。（不正・不当請求額 約 66 万円）

なお、今回の処分にあたっては、令和６年７月 25 日に開催された九州地方社会保険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

 

１ 行政処分の内容

指定取消となる保険医療機関

• 名称：医療法人社団健耕会 麻布デンタルクリニック
• 所在地：沖縄県那覇市久茂地三丁目 15 番６号 幸マンション２階
• 開設者：医療法人社団健耕会 理事長： 仲筋 宣子（なかすじ のぶこ）
• 指定取消年月日：令和６年８月１日

登録取消となる保険医

• 氏名：仲筋 耕作 （なかすじ こうさく） 46 歳
• 登録取消日：令和６年８月１日

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 平成 31 年１月、後期高齢者医療広域連合から、死亡した被保険者に係る死亡後
   の期間に係る請求があったとの情報提供があった。
2. 後期高齢者医療広域連合及び保険者からレセプトを収集し点検を行ったところ、
   全患者のうち、歯科訪問診療料を算定している患者に対し外来患者のレセプトが極めて少数であったことから、社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会に調査したところ、歯科訪問診療料の算定割合が 95％以上であるにもかかわらず、在宅療養支援歯科診療所２としての診療報酬を算定している疑義が生じた。
3. 令和元年 10 月及び同年 12 月に個別指導を実施したところ、これらのことについて仲筋耕作保険医から明確な回答が得られなかったため、個別指導を中断した。
4. 令和２年２月から同年 10 月の間に患者調査を実施したところ、診療報酬が請求
   されている患者から、麻布デンタルクリニックで受診したことがないなどの回答があった。
5. 以上のことから、診療報酬を不正に請求していることが強く疑われたため、令和
   ３年３月から令和５年３月まで計 13 日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

(１) 不正請求

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求し
   ていた。（架空請求）
   《 具体的事例 》
   ・外来患者に診療していないにもかかわらず、診療したとして請求していた。
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
   に請求していた。（付増請求）
   《 具体的事例 》
   ・外来患者が診療していない日に診療したとして、診療日数を付け増して請
   求していた。
3. 在宅療養支援歯科診療所２の施設基準を満たさず、かつ、訪問診療の患者割合
   が９割５分以上であることから歯科訪問診療料の注 13 に規定する点数を算定す
   べきであるにもかかわらず、実際よりも外来診療の患者を多く計上し、施設基準
   を満たしているとして、在宅療養支援歯科診療所２の届出を辞退しないまま、歯
   科訪問診療３などの高い診療報酬を請求していた。（その他の請求）

(２) 不当請求

1. 算定要件を満たさないリハビリテーションの診療報酬を不当に請求していた。
   《 具体的事例 》
   ・個々の患者の症状に対応した診療計画書を作成していないにもかかわらず、
   摂食機能療法に係る費用を請求していた。

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時
点では確定していない。

 

 

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佐藤歯科医院（宮崎県延岡市塩浜町１丁目１５８８番地の３８）、佐藤 むつ枝 （さとう むつえ）が診療報酬76万5,922円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年7月30日 九州厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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佐藤 むつ枝（佐藤歯科医院）→不正請求→取消処分

厚生労働省九州厚生局は、令和６年７月 30 日付けで、保険医療機関に対する指定の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際には行っていない保険診療を付け増しするなどして、診療報酬を不正に請求したことによるものです。（不正・不当請求額 約 76 万円）。

なお、今回の処分にあたっては、令和６年７月 25 日に開催された九州地方社会保険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

 

１ 行政処分の内容

指定取消となる保険医療機関

• 名称：佐藤歯科医院
• 所在地：宮崎県延岡市塩浜町１丁目１５８８番地の３８
• 開設者：佐藤 むつ枝 （さとう むつえ）
• 指定取消年月日：令和６年７月 30 日

登録取消となる保険医

• 氏名：佐藤 むつ枝 （さとう むつえ） 67 歳
• 登録取消日：令和６年７月 30 日

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 令和３年４月、患者から、九州厚生局宮崎事務所に対し、医療費通知を確認した
   ところ、佐藤歯科医院において、自費による歯科矯正治療を行った期間に保険請求が行われていることになっている、不正請求ではないかとの情報提供があった。
2. 令和３年 10 月、11 月及び 12 月に個別指導を実施したところ、佐藤歯科医師が
   前記（１）の情報提供者も含めた複数の患者に係る保険適用外の矯正治療による抜歯について、保険診療を行ったとして診療報酬を請求したことを認めたほか、実際には実施していない治療内容を保険請求したこと、さらに、当該歯科の事務職員を通して歯科技工所に納品書の書き換えを依頼するよう指示したことを認め、エックス線写真撮影についても一部撮影していないことを認めたため、個別指導を中断し、歯科技工所調査及び患者調査を実施した。
3. 個別指導、歯科技工所調査及び患者調査の状況から、佐藤歯科医院が診療報酬
   を不正に請求していることが強く疑われたため、令和４年７月から令和５年７月まで計 11 日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

(１) 不正請求

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
   に請求していた。（付増請求）
   《 具体的事例 》
   ・実際には全部金属冠の製作及び装着を行っていないにもかかわらず行ったと
   して請求していた。
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の保険診療に振り替えて、診療報酬
   を不正に請求していた。（振替請求）
   《 具体的事例 》
   ・実際には金属冠修復（インレー）を製作したにもかかわらず、保険点数の
   高い別の診療（全部金属冠）に振り替えて請求していた。
3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診
   療したとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
   《 具体的事例 》
   ・実際には自費診療として、オールセラミックを材料とした歯冠修復を自費診
   療で行い、患者から当該費用を受領しているにもかかわらず、保険診療を行
   ったとして請求していた。
4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし
   て診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
   《 具体的事例 》
   ・実際には保険適用外の有床義歯を修理したにもかかわらず、保険適用の有
   床義歯を修理したとして請求していた。

(２) 不当請求

1. 算定要件を満たさない画像診断、検査、手術及び有床義歯修理の診療報酬を不当
   に請求していた。
   《 具体的事例 》
   ・電子画像管理加算について、撮影した画像を電子化して管理及び保存して
   いないにもかかわらず請求していた。
   ・診療録に有床義歯修理の内容の要点が記載されていないにもかかわらず、
   有床義歯修理を請求していた。

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時
点では確定していない。

 

 

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