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宮本歯科医院（埼玉県さいたま市浦和区東仲町１１－１８）、 宮本 一彦（６６歳）が診療報酬115万6,557円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和5年11月17日 関東信越厚生局

 

 

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宮本歯科医院（宮本 一彦）→不正請求→取消処分

令和５年１１月１５日、関東信越地方社会保険医療協議会において、「保険医
療機関の指定の取消相当」及び「保険医の登録の取消」について意見伺及び諮問
した結果、これらを妥当とする建議及び答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

登録の取消となる保険医

• 氏名：宮本 一彦（６６歳）
• 登録取消年月日：令和５年１１月１８日
• 根拠となる法律：健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 81 条第１号及び第３号

指定の取消となる保険医療機関

• 名称：宮本歯科医院
• 所在地：埼玉県さいたま市浦和区東仲町１１－１８
• 開設者：宮本 一彦
• 指定取消年月日：令和５年１１月１８日

当該保険医療機関は、令和３年８月２３日付けで廃止となっている
ことから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の
取扱いとは、指定取消の行政処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 保険者からの情報提供により個別指導を実施したところ、実際に行った診
   療に行っていない診療を付け増して診療報酬を請求していたことが認められ
   たため、個別指導を中断した。
2. その後、患者調査を実施したところ、実際には行っていない診療を行ったと
   して診療報酬を請求していたことが疑われたことから、監査要綱の第３の１
   及び２に該当するものとして、令和２年１２月９日から令和４年１２月１９
   日までに計５回の監査を実施し、結果として「行政処分の主な理由」に記載し
   た事実を確認した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求して
   いた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に
   請求していた。（付増請求）
3. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報
   酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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北條歯科医院（東京都豊島区南池袋二丁目 12 番５号）、 北條 雅敏（77 歳）が診療報酬145万4,650円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和5年9月21日 関東信越厚生局

 

 

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北條歯科医院（北條 雅敏）→不正請求→取消処分

令和５年９月２０日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消相当」及び「保険医の登録の取消」について意見伺及び諮問した結果、これらを妥当とする建議及び答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

登録の取消となる保険医

• 氏名：北條 雅敏（77 歳）
• 登録取消年月日：令和５年９月 27 日
• 根拠となる法律：健康保険法（大正１１年法律第７０号）第８１条第１号及び第３号

指定の取消となる保険医療機関

• 名称：北條歯科医院
• 所在地：東京都豊島区南池袋二丁目 12 番５号　第六・七中野ビル
• 開設者：北條 雅敏
• 指定取消年月日：令和５年９月 27 日

当該保険医療機関は、令和２年３月 23 日付けで保険医療機関の廃止をしてい
ることから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱い
とは、指定取消の行政処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 保険者からの情報提供により個別指導を実施したところ、実際には診療を行っていない月に診療を行ったとして基本診療料等に係る診療報酬を請求していたこと及び診療録と診療報酬明細書において、診療日数が相違している例が認められたため、個別指導を中断した。
2. その後、患者調査を実施したところ、実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬が請求されていること、実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬が請求されていること、実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬が請求されていること、自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして診療報酬が請求されていることが疑われたことから、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、令和２年８月 28日から令和４年９月 13 日まで計９日間の監査を実施した。
3. 結果として、「行政処分等の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求して
   いた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に
   請求していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正
   に請求していた。（振替請求）
4. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療
   したとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
5. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に
   請求していた。（その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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オレンジ歯科（滋賀県湖南市岩根字徳行４５８０イオンタウン湖南ＳＣ内）、 寺西 武史（てらにし たけし）が診療報酬27万6,220円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年9月17日 近畿厚生局

 

 

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寺西 武史（てらにし たけし）→不正請求→取消処分

令和６年９月10日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消し」については了承するとの答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」については妥当との建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

登録の取消となる保険医

• 氏名：寺西 武史（てらにし たけし）（68歳）
• 登録取消年月日：令和６年９月24日

指定の取消となる保険医療機関

• 名称：オレンジ歯科
• 所在地：滋賀県湖南市岩根字徳行４５８０イオンタウン湖南ＳＣ内
• 開設者：寺西 武史
• 指定取消年月日：令和６年９月24日

当該保険医療機関は平成30年11月30日付けで廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 近畿厚生局滋賀事務所に対し、従事者から①装着していないＦＭＣを保険請求している、②実施していない歯周基本検査とスケーリングを算定している旨の情報提供があった。また、患者から受けた覚えのない歯周基本検査とスケーリングの費用が請求されている旨の情報提供もあった。
2. 個別指導を実施したところ、歯科技工納品書（以下「納品書」という。）におけるＦＭＣの納品日が、診療録における装着日の翌日になっているなど、不適切な事例が複数認められ、これらの事象が生じた経緯及び理由について、寺西歯科医師から明確な回答が得られなかったことから個別指導を中断した。
3. 患者調査に応じた14名のうち11名について、保険適用外の材料等を使用した歯冠修復物又はブリッジが装着されているにもかかわらず、全部金属冠又はブリッジの診療報酬が請求されている事象や、健全歯であるにもかかわらずレジン前装金属冠の診療報酬が請求されている事象などが認められた。
4. ３か所の歯科技工所に調査を実施し、平成30年１月から同年３月までの請求内容と歯科技工指示書及び納品書を突合したところ、診療報酬を請求している歯冠修復物又は有床義歯に係る指示書及び納品書がないにもかかわらず、一方で、診療年月日と部位が一致する保険適用外の材料を使用した歯冠修復物又は有床義歯の歯科技工指示書及び納品書がある事象などが認められた。
5. 以上のことから、診療内容及び診療報酬の請求に関して不正が強く疑われたため、令和元年６月13日から令和５年４月13日まで計28日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成29年１月分から平成30年11月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第１号及び第３号

 

 

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のせ歯科医院（兵庫県西宮市甲東園１－１－６ パセオ甲東 202）、 能勢 喜久次（のせ きくじ）が診療報酬446万2,216円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年9月17日 近畿厚生局

 

 

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能勢 喜久次（のせ きくじ）→不正請求→取消処分

令和６年９月10日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消し及び保険医の登録の取消し」については了承するとの答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

登録の取消となる保険医

• 氏名：能勢 喜久次（のせ きくじ）（65 歳）
• 登録取消年月日：令和６年９月 24 日

指定の取消となる保険医療機関

• 名称：のせ歯科医院
• 所在地：兵庫県西宮市甲東園１－１－６ パセオ甲東 202
• 開設者：能勢 喜久次
• 指定取消年月日：令和６年９月 24 日

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
4. 保険適用外の診療として患者から費用を徴収しているにもかかわらず、保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
5. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
3. 実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにもかかわらず、同診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成30年１月分から令和３年12月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第１号及び第３号

 

 

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医療法人四神会 さんみクリニック（大阪府泉佐野市鶴原 1065 番地の３ パトリア１階）、

医療法人四神会 理事長 ：　鈴木 隆史が診療報酬59万7,219 円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年3月19日 近畿厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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医療法人四神会 さんみクリニック→不正請求→取消処分

令和６年３月12日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の指定の取消相当」については妥当との建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

• 名称：医療法人四神会 さんみクリニック
• 所在地：大阪府泉佐野市鶴原 1065 番地の３ パトリア１階
• 開設者：医療法人四神会 理事長 ：　鈴木 隆史 （法人番号 1120105009064）
• 指定取消年月日：令和６年３月  26日

 

２ 監査を行うに至った経緯

• 令和４年９月以降、複数の保険者（健康保険組合等）及び患者から近畿厚生局に対し、次のとおり情報提供があった。
• 患者の医療費通知に受診したことがない保険医療機関が記載されており、患者の勤務先事業所で検査事業者が無料で実施した新型コロナウイルス感染症のＰＣＲ検査に係る費用が保険請求されている。
• 検査事業者のチラシには、心斎橋内科皮膚科クリニック、ＡＳＥＲＡクリニック、心斎橋内科クリニック、さんみクリニック（これら４医療機関について以下「提携医療機関」という。）のいずれかから保険請求される旨が記載されている。
• 新規個別指導を実施したところ、患者の勤務先事業所で検査事業者が実施したＰＣＲ検査について、医師の診察なく保険請求していたことを認めた。
• 令和４年４月から令和５年１月までのレセプトを分析した結果、ほぼ全てでＰＣＲ検査の費用が請求されていた。
• また、同一の患者におけるＰＣＲ検査の費用について、レセプトの請求元（保険医療機関）が月単位で提携医療機関に分散して請求されているものが相当数認められた。

【請求例】

	心斎橋内科皮膚科	ASERA	心斎橋内科	さんみ
R4.10	患者A	患者B	患者C	患者D
R4.11	患者B	患者D	患者A	患者C

• 患者及び患者の勤務先事業所へ調査を行ったところ、次のア～カの一連の行為が認められた。
  ア 検査事業者は患者（従業員）の勤務先事業所に対し、従業員に対して無料でＰＣＲ検査を実施すると案内して検査キットと問診票を事業所に配布。
  イ 事業所は患者（従業員）に対して検査キットを配布。
  ウ 患者（従業員）は自身で検査キットに唾液を採取し、問診票及び被保険者証の写し（以下「保険証（写）」という。）とともに勤務先事業所へ提出。
  エ 勤務先事業所では検査キット、問診票及び保険証（写）をとりまとめ、検査事業者が事業所に来て回収。
  オ 検査結果は検査事業者の Web サイトから患者（従業員）自身で確認。
  カ 検査にあたり患者（従業員）は医師の診察を受けていない。
• これらのことから、保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していたことが強く疑われたため、令和５年６月から同年 11 月まで計 12 日間の監査を実施した。
• なお、監査において、ＰＣＲ検査で採取された同一検体について、診療報酬を請求しながら大阪府新型コロナウイルス感染症無料検査実施事業費補助金も重複して請求していたことが認められた。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 患者は当該保険医療機関を受診することなく、医師が診察していないにもかかわらず、患者自身が検体を採取し、勤務先事業所で取りまとめ、検査事業者が回収して実施した検査について、保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

 

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成27年１月分から令和元年12月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第１号、第２号及び第３号

 

 

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心斎橋内科クリニック（大阪府大阪市中央区南船場３丁目３－１　ＢＲＡＶＩ三休橋２階）、

開設者 ：　岡 麻奈扶が診療報酬72万9,402円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年3月19日 近畿厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

記事、個人情報の削除に関してはこちら

 

心斎橋内科クリニック（岡 麻奈扶）→不正請求→取消処分

令和６年３月12日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の指定の取消相当」については妥当との建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

• 名称：心斎橋内科クリニック
• 所在地：大阪府大阪市中央区南船場３丁目３－１　ＢＲＡＶＩ三休橋２階
• 開設者：岡 麻奈扶
• 指定取消年月日：令和６年３月 19 日

当該保険医療機関は令和５年６月30日付けで廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 監査を行うに至った経緯

• 令和４年９月以降、複数の保険者（健康保険組合等）及び患者から近畿厚生局に対し、次のとおり情報提供があった。
• 患者の医療費通知に受診したことがない保険医療機関が記載されており、患者の勤務先事業所で検査事業者が無料で実施した新型コロナウイルス感染症のＰＣＲ検査に係る費用が保険請求されている。
• 検査事業者のチラシには、心斎橋内科皮膚科クリニック、ＡＳＥＲＡクリニック、心斎橋内科クリニック、さんみクリニック（これら４医療機関について以下「提携医療機関」という。）のいずれかから保険請求される旨が記載されている。
• 新規個別指導を実施したところ、患者の勤務先事業所で検査事業者が実施したＰＣＲ検査について、医師の診察なく保険請求していたことを認めた。
• 令和４年４月から令和５年１月までのレセプトを分析した結果、ほぼ全てでＰＣＲ検査の費用が請求されていた。
• また、同一の患者におけるＰＣＲ検査の費用について、レセプトの請求元（保険医療機関）が月単位で提携医療機関に分散して請求されているものが相当数認められた。

【請求例】

	心斎橋内科皮膚科	ASERA	心斎橋内科	さんみ
R4.10	患者A	患者B	患者C	患者D
R4.11	患者B	患者D	患者A	患者C

• 患者及び患者の勤務先事業所へ調査を行ったところ、次のア～カの一連の行為が認められた。
  ア 検査事業者は患者（従業員）の勤務先事業所に対し、従業員に対して無料でＰＣＲ検査を実施すると案内して検査キットと問診票を事業所に配布。
  イ 事業所は患者（従業員）に対して検査キットを配布。
  ウ 患者（従業員）は自身で検査キットに唾液を採取し、問診票及び被保険者証の写し（以下「保険証（写）」という。）とともに勤務先事業所へ提出。
  エ 勤務先事業所では検査キット、問診票及び保険証（写）をとりまとめ、検査事業者が事業所に来て回収。
  オ 検査結果は検査事業者の Web サイトから患者（従業員）自身で確認。
  カ 検査にあたり患者（従業員）は医師の診察を受けていない。
• これらのことから、保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していたことが強く疑われたため、令和５年６月から同年 11 月まで計 12 日間の監査を実施した。
• なお、監査において、ＰＣＲ検査で採取された同一検体について、診療報酬を請求しながら大阪府新型コロナウイルス感染症無料検査実施事業費補助金も重複して請求していたことが認められた。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 患者は当該保険医療機関を受診することなく、医師が診察していないにもかかわらず、患者自身が検体を採取し、勤務先事業所で取りまとめ、検査事業者が回収して実施した検査について、保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

 

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成27年１月分から令和元年12月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

 

 

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医療法人ＦＯＮＳ ＡＳＥＲＡクリニック（大阪府大阪市北区曽根崎新地２丁目１番 14 号 桜橋南ビル４階）、

医療法人ＦＯＮＳ 理事長 藤沢 直史（法人番号 8290005001940）が診療報酬424万5,226円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年3月19日 近畿厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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医療法人ＦＯＮＳ ＡＳＥＲＡクリニック→不正請求→取消処分

令和６年３月12日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の指定の取消相当」については妥当との建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

• 名称：医療法人ＦＯＮＳ ＡＳＥＲＡクリニック
• 所在地：大阪府大阪市北区曽根崎新地２丁目１番 14 号 桜橋南ビル４階
• 開設者：医療法人ＦＯＮＳ 理事長 ：藤沢 直史（法人番号 8290005001940）
• 指定取消年月日：令和６年３月 19 日

当該保険医療機関は令和５年６月13日付けで廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 監査を行うに至った経緯

• 令和４年９月以降、複数の保険者（健康保険組合等）及び患者から近畿厚生局に対し、次のとおり情報提供があった。
• 患者の医療費通知に受診したことがない保険医療機関が記載されており、患者の勤務先事業所で検査事業者が無料で実施した新型コロナウイルス感染症のＰＣＲ検査に係る費用が保険請求されている。
• 検査事業者のチラシには、心斎橋内科皮膚科クリニック、ＡＳＥＲＡクリニック、心斎橋内科クリニック、さんみクリニック（これら４医療機関について以下「提携医療機関」という。）のいずれかから保険請求される旨が記載されている。
• 新規個別指導を実施したところ、患者の勤務先事業所で検査事業者が実施したＰＣＲ検査について、医師の診察なく保険請求していたことを認めた。
• 令和４年４月から令和５年１月までのレセプトを分析した結果、ほぼ全てでＰＣＲ検査の費用が請求されていた。
• また、同一の患者におけるＰＣＲ検査の費用について、レセプトの請求元（保険医療機関）が月単位で提携医療機関に分散して請求されているものが相当数認められた。

【請求例】

	心斎橋内科皮膚科	ASERA	心斎橋内科	さんみ
R4.10	患者A	患者B	患者C	患者D
R4.11	患者B	患者D	患者A	患者C

• 患者及び患者の勤務先事業所へ調査を行ったところ、次のア～カの一連の行為が認められた。
  ア 検査事業者は患者（従業員）の勤務先事業所に対し、従業員に対して無料でＰＣＲ検査を実施すると案内して検査キットと問診票を事業所に配布。
  イ 事業所は患者（従業員）に対して検査キットを配布。
  ウ 患者（従業員）は自身で検査キットに唾液を採取し、問診票及び被保険者証の写し（以下「保険証（写）」という。）とともに勤務先事業所へ提出。
  エ 勤務先事業所では検査キット、問診票及び保険証（写）をとりまとめ、検査事業者が事業所に来て回収。
  オ 検査結果は検査事業者の Web サイトから患者（従業員）自身で確認。
  カ 検査にあたり患者（従業員）は医師の診察を受けていない。
• これらのことから、保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していたことが強く疑われたため、令和５年６月から同年 11 月まで計 12 日間の監査を実施した。
• なお、監査において、ＰＣＲ検査で採取された同一検体について、診療報酬を請求しながら大阪府新型コロナウイルス感染症無料検査実施事業費補助金も重複して請求していたことが認められた。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 患者は当該保険医療機関を受診することなく、医師が診察していないにもかかわらず、患者自身が検体を採取し、勤務先事業所で取りまとめ、検査事業者が回収して実施した検査について、保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

 

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成27年１月分から令和元年12月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

 

 

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医療法人令和健心会 心斎橋内科皮膚科クリニック（大阪府大阪市中央区南船場三丁目７番 27 号　ＮＬＣ心斎橋５階Ｇ号室）、

医療法人令和健心会 理事長 ：槇田 武史が診療報酬424万5,226円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年3月19日 近畿厚生局

 

 

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医療法人令和健心会 心斎橋内科皮膚科クリニック→不正請求→取消処分

令和６年３月12日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の指定の取消相当」については妥当との建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

• 名称：医療法人令和健心会 心斎橋内科皮膚科クリニック
• 所在地：大阪府大阪市中央区南船場三丁目７番 27 号　ＮＬＣ心斎橋５階Ｇ号室
• 開設者：医療法人令和健心会 理事長 ：槇田 武史
• 指定取消年月日：令和６年３月 19 日

当該保険医療機関は令和５年６月13日付けで廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 監査を行うに至った経緯

• 令和４年９月以降、複数の保険者（健康保険組合等）及び患者から近畿厚生局に対し、次のとおり情報提供があった。
• 患者の医療費通知に受診したことがない保険医療機関が記載されており、患者の勤務先事業所で検査事業者が無料で実施した新型コロナウイルス感染症のＰＣＲ検査に係る費用が保険請求されている。
• 検査事業者のチラシには、心斎橋内科皮膚科クリニック、ＡＳＥＲＡクリニック、心斎橋内科クリニック、さんみクリニック（これら４医療機関について以下「提携医療機関」という。）のいずれかから保険請求される旨が記載されている。
• 新規個別指導を実施したところ、患者の勤務先事業所で検査事業者が実施したＰＣＲ検査について、医師の診察なく保険請求していたことを認めた。
• 令和４年４月から令和５年１月までのレセプトを分析した結果、ほぼ全てでＰＣＲ検査の費用が請求されていた。
• また、同一の患者におけるＰＣＲ検査の費用について、レセプトの請求元（保険医療機関）が月単位で提携医療機関に分散して請求されているものが相当数認められた。

【請求例】

	心斎橋内科皮膚科	ASERA	心斎橋内科	さんみ
R4.10	患者A	患者B	患者C	患者D
R4.11	患者B	患者D	患者A	患者C

• 患者及び患者の勤務先事業所へ調査を行ったところ、次のア～カの一連の行為が認められた。
  ア 検査事業者は患者（従業員）の勤務先事業所に対し、従業員に対して無料でＰＣＲ検査を実施すると案内して検査キットと問診票を事業所に配布。
  イ 事業所は患者（従業員）に対して検査キットを配布。
  ウ 患者（従業員）は自身で検査キットに唾液を採取し、問診票及び被保険者証の写し（以下「保険証（写）」という。）とともに勤務先事業所へ提出。
  エ 勤務先事業所では検査キット、問診票及び保険証（写）をとりまとめ、検査事業者が事業所に来て回収。
  オ 検査結果は検査事業者の Web サイトから患者（従業員）自身で確認。
  カ 検査にあたり患者（従業員）は医師の診察を受けていない。
• これらのことから、保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していたことが強く疑われたため、令和５年６月から同年 11 月まで計 12 日間の監査を実施した。
• なお、監査において、ＰＣＲ検査で採取された同一検体について、診療報酬を請求しながら大阪府新型コロナウイルス感染症無料検査実施事業費補助金も重複して請求していたことが認められた。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 患者は当該保険医療機関を受診することなく、医師が診察していないにもかかわらず、患者自身が検体を採取し、勤務先事業所で取りまとめ、検査事業者が回収して実施した検査について、保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

 

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成27年１月分から令和元年12月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

 

 

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