仲筋 宣子（ゆいまーる歯科）が診療報酬127万8,371円を不正請求【事件】

医療法人社団健耕会 ゆいまーる歯科（沖縄県うるま市石川二丁目 10 番 17 号 １階Ｂ号室）、医療法人社団健耕会 理事長： 仲筋 宣子（なかすじ のぶこ）が診療報酬127万8,371円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年8月1日 九州厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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仲筋 宣子（ゆいまーる歯科）→不正請求→取消処分

厚生労働省九州厚生局は、令和６年８月１日付けで、元保険医療機関に対し指定の取消相当の取扱いを行います。

この取扱いは、実際には行っていない保険診療を行ったとするなどして、診療報酬を不正に請求したことによるものです。（不正・不当請求額 約 128 万円）

なお、今回の取扱いにあたっては、令和６年７月 25 日に開催された九州地方社会保険医療協議会において、同取扱いが妥当との建議がなされています。

 

１ 行政処分の内容

指定取消となる保険医療機関

• 名称：医療法人社団健耕会 ゆいまーる歯科
• 所在地：沖縄県うるま市石川二丁目 10 番 17 号 １階Ｂ号室
• 開設者：医療法人社団健耕会 理事長： 仲筋 宣子（なかすじ のぶこ）
• 指定取消年月日：令和６年８月１日

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 医療法人社団健耕会麻布デンタルクリニックの監査の端緒となった患者調査に
   おいて、麻布デンタルクリニック以外の歯科医院では受診したことがない旨の回答があったところ、当該患者に係る診療報酬がゆいまーる歯科から請求されていることが認められた。
2. 令和３年４月、社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会に調査し
   3たところ、在宅療養支援歯科診療所２の施設基準の要件を満たしていない月が複数あることが確認されるなど、麻布デンタルクリニックの監査において認められた事象と酷似していた。
3. 以上のことから、診療報酬を不正に請求していることが強く疑われたため、令和
   ３年９月から令和５年３月まで計 13 日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

(１) 不正請求

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求し
   ていた。（架空請求）
   《 具体的事例 》
   ・外来患者に診療していないにもかかわらず、診療したとして請求していた。
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
   に請求していた。（付増請求）
   《 具体的事例 》
   ・実際には金属冠修復（インレー）を製作したにもかかわらず、保険点数の
   高い別の診療（全部金属冠）に振り替えて請求していた。
3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診
   療したとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
   《 具体的事例 》
   ・歯科衛生士による診療の補助及び歯科衛生実地指導がないにもかかわらず、
   歯科訪問診療補助加算及び訪問歯科衛生指導料を付け増して請求していた。
4. 在宅療養支援歯科診療所２の施設基準を満たさず、かつ、訪問診療の患者割合
   が９割５分以上であることから歯科訪問診療料の注 13 に規定する点数を算定す
   べきであるにもかかわらず、施設基準を満たしているとして、在宅療養支援歯科
   診療所２の届出を辞退しないまま、歯科訪問診療３などの高い診療報酬を請求し
   ていた。（その他の請求）

(２) 不当請求

1. 在宅療養支援歯科診療所２及び歯科訪問診療料の注 13 に規定する基準の施設基
   準を満たしていないにもかかわらず、当該要件の確認を怠り、診療報酬を不当に
   請求していた。
2. 算定要件を満たさないリハビリテーションの診療報酬を不当に請求していた。
   《 具体的事例 》
   ・個々の患者の症状に対応した診療計画書を作成していないにもかかわらず、
   摂食機能療法に係る費用を請求していた。

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時
点では確定していない。

 

 

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