カテゴリー: 指導・監査の事例

群馬県前橋市の松田歯科医院は、実際には行っていない訪問診療や、歯科技工物の不正により個別指導、監査を経て保険医の登録の取消となった。

理由は以下の通り

保険医療機関及び保険医の行政処分について（平成28年12月22日）（PDF：71KB）

平成２８年１２月２２日 関東信越厚生局

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松田歯科医院：個別指導➔監査8回➔保険医登録の取消

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成２８年１２月２１日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機 関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問の とおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定し ましたのでお知らせします。

 

【行政処分の内容】

１ 保険医療機関の指定の取消

• （１）名 称 松田歯科医院
• （２）所 在 地 群馬県前橋市北代田町４６０－１３
• （３）開 設 者 松田 光司
• （４）指定の取消年月日 平成２８年１２月２３日
• （５）根拠となる法律 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

２ 保険医の登録の取消

• （１）氏 名: 松田 光司
• （２）登録の取消年月日: 平成２８年１２月２３日
• （３）根拠 と なる 法律: 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第１号及び第３号

 

【行政処分に至った経緯】

情報提供により個別指導対象保険医療機関に選定した当該歯科医院に対し、個別指導を実施したところ、歯科訪問診療の実施時間及び技工指示書及び納品書と診療報酬明細書及び診療録の内容が相違していた。

事実確認のため、患者実地調査を実施したところ、保険請求と実際の診療内容に相違が確認されたことから、平成２６年１１月から平成２７年７月まで延 べ８回の監査を実施した。

結果として「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【行政処分の主な理由】

当該保険医療機関及び保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

• 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
• 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
• 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったとして、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
• 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に、歯科訪問診療を行ったとして、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

【診療報酬の不正請求額】

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについ ては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合がほとんどだ。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に述べ8回にもなる監査に繋がる。また、不正請求額は28万144円と比較的少額であっても、指定取消という厳しい処分となる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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東京都東村山市・内田歯科は、個別指導を実施したところ、保診診療できないものを保険請求していたことを認めたため個別指導を中断。

患者実地調査を行ったところ、保険給付外の材料による歯冠修復及び欠損補綴を保険診療を行ったものとして診療報酬が請求されていることが確認されたことから、個別指導を中止して、延べ４回の監査を実施した。

監査を実施した結果、以下の事実が確認された。

 

保険医療機関及び保険医の行政処分について（平成29年2月16日）（PDF：71KB）

平成２９年２月１６日 関東信越厚生局

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内田歯科：個別指導➔監査4回➔保険医登録の取消

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成２９年２月１５日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関 の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり 答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定し ましたのでお知らせします。

 

【行政処分の内容】

１．保険医療機関の指定の取消

• （１）名 称 内田歯科
• （２）所 在 地 東京都東村山市野口町一丁目 23 番地３５ ハニーマンション１０２
• （３）開 設 者 内田 成一
• （４）指定の取消年月日 平成２９年 ２月１７日
• （５）根拠となる法律 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

２．保険医の登録の取消

• （１）氏 名 内田 成一
• （２）登録の取消年月日 平成２９年 ２月１７日
• （３）根拠となる法律 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第１号及び第３号

 

【行政処分に至った経緯】

患者から「当該保険医療機関のホームページに保険診療できないものを保険診療できる旨を掲載している。」との情報提供があり、厚生局において情報提供された内容について確認できたため、個別指導を実施したところ、保診療できないものを保険請求していたことを認めたため個別指導を中断した。

また、患者実地調査を行ったところ、保険給付外の材料による歯冠修復及び欠損補綴を保険診療を行ったものとして診療報酬が請求されていることが確認されたことから、個別指導を中止して、平成２７年７月から平成２７年１０ 月まで延べ４回の監査を実施した。

結果として「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【行政処分の主な理由】

当該保険医療機関及び保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療 報酬を不正に請求していた。（振替請求）
3. 保険給付外の材料による歯冠修復及び欠損補綴を、保険材料による保険診療を行ったとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

【診療報酬の不正請求額】

 

※ なお、監査で判明した以外分についても不正等請求があったものについ ては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしてい る。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に述べ4回にもなる監査、取消に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

 

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東京都豊島区・土戸歯科医院は、通院していない日について保険請求していたことを認めたため個別指導を中断し、患者調査を実施。

実際に通院していないにもかかわらず保険診療を行ったものとして診療報酬が請求されていることが疑われたことから、延べ６回の監査を実施した。

そのことで以下の事実が確認された。

元保険医療機関及び元保険医への対応について（平成29年4月20日）（PDF：68KB）

平成２９年４月２０日 関東信越厚生局

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土戸歯科医院：個別指導➔監査6回➔指定の取消

元保険医療機関及び元保険医への対応について

平成２９年４月１９日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機 関の指定の取消相当及び元保険医の登録の取消相当」について意見伺いをした 結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しました のでお知らせします。

 

【取消相当の内容】

１．元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

• （１）名 称： 土戸歯科医院
• （２）所 在 地： 東京都豊島区巣鴨五丁目１３番１１号
• （３）開 設 者： 土戸 善博
• （４）指定の取消相当年月日： 平成２９年４月２１日

※ 当該保険医療機関は、平成２４年１２月２８日付で廃止となっている ことから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取 扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

２．元保険医の登録の取消相当の取扱い

• （１）氏 名： 土戸 善博
• （２）登録の取消相当年月日： 平成２９年４月２１日

※ 当該保険医は、平成２８年１月３日付で保険医登録抹消となっていることから登録の取消相当の取扱いとするものです。登録の取消相当の取扱いとは、登録の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

 

【取消相当に至った経緯】

保険者から「医療費通知の通院日数と実際に通院した日数が相違している。」 との情報提供があり、個別指導を実施したところ、通院していない日について保険請求していたことを認めたため個別指導を中断した。

また、患者調査を実施したところ、実際に通院していないにもかかわらず保険診療を行ったものとして診療報酬が請求されていることが疑われたことから、平成２７年１１月から平成２８年７月まで延べ６回の監査を実施した。

結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【取消相当の主な理由】

当該保険医療機関及び保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

1. 実際に行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
3. 保険給付外の診療を行ったにもかかわらず、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

【診療報酬の不正請求額】

 

※ なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

この事例でも個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に述べ6回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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東京都品川区の五反田イースト歯科は保険医の資格を取消された歯科医師が、自ら行った診療を保険請求したことを認めたため個別指導を中止し、監査を実施。

しかし、度重なる監査の通知にもかかわらず、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否したことで指定の取消となった。

元保険医療機関への対応について（平成29年4月20日）（PDF：62KB）

平成29年4月20日 関東信越厚生局

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五反田イースト歯科：個別指導➔監査欠席➔指定の取消

元保険医療機関への対応について

平成２９年４月１９日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機 関の指定の取消相当」について意見伺いをした結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しました のでお知らせします。

 

【取消相当の内容】

元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

• （１）名 称 五反田イースト歯科
• （２）所 在 地 東京都品川区東五反田一丁目１１番１２号 大力ビル６階
• （３）開 設 者 近藤 照彦
• （４）指定の取消相当年月日 平成２９年４月２１日

※ 当該保険医療機関は、平成２７年１０月１４日付で廃止となっていることから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

 

【取消相当に至った経緯】

当該医療機関は、平成２４年１０月１９日から保険医がいないにもかかわらず、平成２４年１１月以降の診療分が請求されていた。

そのため、個別指導を実施した結果、保険医の登録を取消された歯科医師が、自ら行った診療を保険請求したことを認めたため個別指導を中止し、平成２７ 年４月から平成２８年４月までの延べ７回の監査を実施した。

結果として、度重なる監査の通知にもかかわらず、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否した。

 

【取消相当の理由】

健康保険法等に基づく監査を実施する旨、通知したが、五反田イースト歯科の開設者である近藤歯科医師は、正当な理由なく監査を欠席した。

このことは、健康保険法等に基づく監査について、保険医療機関の開設者が、出頭を求められてこれに応ぜず、検査を拒み、忌避したものであり、保険医療 機関又は保険薬局の指定の取消を定めた健康保険法第８０条に該当する。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

この事例でも個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に述べ7回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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新潟県新潟市・不二崎歯科医院の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

その結果、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」の行政処分が決定したとのことだ。

保険医療機関及び保険医の行政処分について（平成29年6月22日）（PDF：77KB）

平成２９年６月２２日 関東信越厚生局から

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不二崎歯科医院：個別指導➔監査8回➔保険医登録の取消

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成29年6月21日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知らせします。

 

【行政処分の内容】

 １．保険医療機関の指定の取消

• （１）名称： 不二崎歯科医院
• （２）所在地： 新潟県新潟市北区松浜本町２丁目９番１１号
• （３）開設者： 不二崎 正徑
• （４）指定の取消年月日： 平成２９年 ６月２３日
• （５）根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

２．保険医の登録の取消

• （１）氏 名 不二崎 正徑（６５歳）
• （２）登録の取消年月日 平成２９年 ６月２３日
• （３）根拠となる法律 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第１号及び第３号

 

【行政処分に至った経緯】

当該歯科医院に対し、個別指導を実施したところ、歯冠修復物の診療報酬が請求されているにもかかわらず、請求後に撮影されたレントゲン写真では、 歯冠修復物が何も装着されていない事例や請求とは別の歯冠修復物が装着されている事例が認められた。

また、有床義歯において、診療報酬明細書と歯科技工物納品伝票の内容が相違していた。

事実確認のため、患者実地調査を行ったところ、診療報酬請求と実際の診療内容に相違が確認されたことから、平成27年10月から平成28年6月まで 延べ８回の監査を実施した。

結果として「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【行政処分の主な理由】

当該保険医療機関及び保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報 酬を不正に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療 報酬を不正に請求していた。（振替請求）
3. 自費診療として患者から費用を徴収しているにもかかわらず、同診療 を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行った ものとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

【診療報酬の不正請求額】

※ なお、監査で判明した以外分についても不正等請求があったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

この事例でもマズかったのは最初の個別指導への対応であろう。個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に述べ8回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや、言いがかりともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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