土戸歯科医院:東京都豊島区が241万8,612円を不正請求し登録取消に

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東京都豊島区・土戸歯科医院は、通院していない日について保険請求していたことを認めたため個別指導を中断し、患者調査を実施。

実際に通院していないにもかかわらず保険診療を行ったものとして診療報酬が請求されていることが疑われたことから、延べ6回の監査を実施した。

そのことで以下の事実が確認された。

  1. 実際に行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 保険給付外の診療を行ったにもかかわらず、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

元保険医療機関及び元保険医への対応について(平成29年4月20日)(PDF:68KB)

平成29年4月20日 関東信越厚生局

 

土戸歯科医院:個別指導➔監査6回➔指定の取消

元保険医療機関及び元保険医への対応について

平成29年4月19日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機 関の指定の取消相当及び元保険医の登録の取消相当」について意見伺いをした 結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しました のでお知らせします。

 

【取消相当の内容】

1.元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

  • (1)名 称: 土戸歯科医院
  • (2)所 在 地: 東京都豊島区巣鴨五丁目13番11号
  • (3)開 設 者: 土戸 善博
  • (4)指定の取消相当年月日: 平成29年4月21日

※ 当該保険医療機関は、平成24年12月28日付で廃止となっている ことから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取 扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

2.元保険医の登録の取消相当の取扱い

  • (1)氏 名: 土戸 善博
  • (2)登録の取消相当年月日: 平成29年4月21日

※ 当該保険医は、平成28年1月3日付で保険医登録抹消となっていることから登録の取消相当の取扱いとするものです。登録の取消相当の取扱いとは、登録の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

 

【取消相当に至った経緯】

保険者から「医療費通知の通院日数と実際に通院した日数が相違している。」 との情報提供があり、個別指導を実施したところ、通院していない日について保険請求していたことを認めたため個別指導を中断した。

また、患者調査を実施したところ、実際に通院していないにもかかわらず保険診療を行ったものとして診療報酬が請求されていることが疑われたことから、平成27年11月から平成28年7月まで延べ6回の監査を実施した。

結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【取消相当の主な理由】

当該保険医療機関及び保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 実際に行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 保険給付外の診療を行ったにもかかわらず、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

【診療報酬の不正請求額】

 

監査で判明した不正件数、金額は以下のとおり

件数:180件

不正請求額:2,418,612円

※ なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

この事例でも個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に述べ6回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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