不二崎歯科医院:新潟市が470万9,760円を不正請求で取消処分に

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新潟県新潟市・不二崎歯科医院の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報 酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療 報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を徴収しているにもかかわらず、同診療 を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行った ものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

その結果、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」の行政処分が決定したとのことだ。

保険医療機関及び保険医の行政処分について(平成29年6月22日)(PDF:77KB)

平成29年6月22日 関東信越厚生局から

 

不二崎歯科医院:個別指導➔監査8回➔保険医登録の取消

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成29年6月21日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知らせします。

 

【行政処分の内容】

 1.保険医療機関の指定の取消

  • (1)名称: 不二崎歯科医院
  • (2)所在地: 新潟県新潟市北区松浜本町2丁目9番11号
  • (3)開設者: 不二崎 正徑
  • (4)指定の取消年月日: 平成29年 6月23日
  • (5)根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

2.保険医の登録の取消

  • (1)氏 名 不二崎 正徑(65歳)
  • (2)登録の取消年月日 平成29年 6月23日
  • (3)根拠となる法律 健康保険法(大正11年法律第70号) 第81条第1号及び第3号

 

【行政処分に至った経緯】

当該歯科医院に対し、個別指導を実施したところ、歯冠修復物の診療報酬が請求されているにもかかわらず、請求後に撮影されたレントゲン写真では、 歯冠修復物が何も装着されていない事例や請求とは別の歯冠修復物が装着されている事例が認められた。

また、有床義歯において、診療報酬明細書と歯科技工物納品伝票の内容が相違していた。

事実確認のため、患者実地調査を行ったところ、診療報酬請求と実際の診療内容に相違が確認されたことから、平成27年10月から平成28年6月まで 延べ8回の監査を実施した。

結果として「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【行政処分の主な理由】

当該保険医療機関及び保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報 酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療 報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を徴収しているにもかかわらず、同診療 を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行った ものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

件数: 346件

不正請求額: 4,709,760円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正等請求があったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

この事例でもマズかったのは最初の個別指導への対応であろう。個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に述べ8回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや、言いがかりともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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