カテゴリー: 指導・監査の事例

大阪府大阪市の狭川歯科医院が、保険医療機関指定取消処分の取消等を求めて「取消訴訟」

と執行停止の申立てがされた。

そのことで取消処分は、取消訴訟の第１審判決言渡し後60日が経過する日までは行わないこととなった。

取消処分に至った不正内容は以下の通り

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消（平成27年4月2日付）（PDF：235KB）

平成27年5月11日 近畿厚生局

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狭川歯科医院が取消訴訟

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消の延期について

近畿厚生局長は、狭川歯科医院及び狹川正歯科医師に平成27年4月2日付けで保険医療機関の指定及び保険医の登録を取り消すとして、通知したところ、開設者であり保険医の狹川正氏から大阪地方裁判所に対して、保険医療機関指定取消処分の取消等を求めて訴訟（以下「取消訴訟」といいます。）が提起され、あわせて当該処分の効力の停止を求めて執行停止の申立てがされました。

このうち、執行停止の申立てに関しては、平成27年4月20日に、大阪地方裁判所において、取消訴訟の第１審判決言渡し後60日が経過する日まで取消処分の効力を停止する旨の決定がされました。

このため、当該保険医療機関の指定の取消し及び当該保険医の登録の取消しは、取消訴訟の第１審判決言渡し後60日が経過する日までは行わないことになりましたので、お知らせします。

 

狭川歯科医院が個別指導から監査9回を経て取消へ

平成27年３月26日 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について平成27年３月19日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

（１）指定の取消となる保険医療機関

1. 名称： 狭川歯科医院
2. 所在地： 大阪府大阪市中央区南船場四丁目２番４号 日本生命御堂筋ビル９階
3. 開設者： 狹川 正（さがわ ただし）
4. 取消年月日： 平成 27 年４月２日

（２）登録の取消となる保険医

1. 氏名： 狹川 正（51歳）
2. 取消年月日： 平成27年４月２日

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成23年３月24日、健康保険組合から東海北陸厚生局を通じて近畿厚生局指導監査課 に対し、診療報酬明細書の点検において、多数歯の歯肉剥離掻爬手術及び充填の診療報酬が請求されているため、被保険者に確認したところ、自費診療が保険診療として請求 されていること及び診療報酬明細書に基づく一部負担金が実際に支払った額より多いこ とが判明した旨、情報提供があった。
2. また、平成23年12月28日、健康保険組合から健康保険組合連合会東京連合会を通じて 近畿厚生局指導監査課に対し、患者から医療費通知に記載された一部負担金が実際に支 払った額より多い旨の申出があったことから、患者に確認したところ、実際に行われていない口腔前庭拡張術及び充填の診療報酬が請求されていることなどが判明した旨、情報提供があった。
3. 平成24年１月26日、個別指導を実施したところ、情報提供にかかる患者の領収証と医 療機関の領収証（控）の金額が相違していることについて、開設・管理者である狹川歯 科医師から明確な回答がなかったことから個別指導を中断した。
4. 平成25年３月７日、個別指導を再開したところ、狹川歯科医師は、情報提供にかかる患者について、実際には保険適用外の冠及びインレーを装着し自費を徴収しているにも かかわらず、保険適用の冠及びインレーを装着したとして診療報酬を請求していたことを認めたことから、診療報酬を不正に請求していることが強く疑われたため、個別指導を中止し、平成25年10月10日ほか計９回の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に 請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正 に請求していた。（振替請求）
3. 自費診療として患者から費用を徴収しているにもかかわらず、同診療を保険診療 したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
4. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

 ４ 不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成22年１月分から平成25年 ６月分までのレセプトのうち以下のとおり。

• 不正金額： 50名分 93件 2,956,811円
• 不当金額： 50名分 162件 297,180円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

1. 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号
2. 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第１号及び第３号

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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京都府京都市右京区の岡田歯科医院は別の医療機関や特養に入っている患者や、すでに死亡している患者などに治療を行ったと偽って診療報酬を不正請求・受領していたことから、保険医療機関の指定取消の行政処分となった。

不正内容は以下の通り

保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当(平成27年3月9日付)（PDF：195KB）

平成27年３月９日 近畿厚生局

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岡田歯科医院が情報提供をきっかけに取消処分へ

保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について

平成27年３月２日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において「保険医の登録の取 消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

１．保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

（１）登録の取消となる保険医

1. 氏名： 岡田 勝彦（おかだ かつひこ） 〔69 歳〕
2. 取消年月日： 平成27年３月９日

（２）指定の取消相当となる元保険医療機関

1. 名称： 岡田歯科医院
2. 所在地： 京都府京都市右京区京北周山町上植代 27 番地
3. 開設者： 岡田 勝彦
4. 取消相当年月日： 平成27年３月９日

※ 当該保険医療機関は平成26年12月31日付で廃止していることから、指定の取消 相当の取扱いとしている。

 

２．監査を行うに至った経緯

（１）平成25年11月12日、京都府から近畿厚生局京都事務所に対し、下記の情報提供があった。

①被保険者の家族から京都市に、平成25年１月診療分の医療費通知では、被保険者は当該医療機関で受診していることになっているが、別の医療機関に入院していたとの情報提供があった。

②当該被保険者について、京都府後期高齢者医療広域連合が診療報酬明細書を確認したところ、別の保険医療機関に入院中であるにもかかわらず、特別養護老人ホーム（以下、「特養」という。）において、訪問診療を受けたことになっていた。

さらに、当該医療機関にかかる他の患者の診療報酬明細書を確認したところ、他の医療機関に入院中であるにもかかわらず、診療を受けたことになっている患者 13 名及 び死亡しているにもかかわらず診療を受けたことになっている患者 19 名の請求が判明した。

（２）平成26年2月19日、個別指導を実施したところ、開設・管理者は、死亡している患者に対し特養で訪問診療を行ったとして、診療報酬を請求していたことを認めたものの、 別の患者と当該患者を取り違えて診療し、診療報酬を請求したと述べた。しかしながら、 具体的にどの患者と取り違えたか明確な回答がなかったことから、個別指導を中断した。

（３）平成26年3月26日、個別指導を再開したところ、開設・管理者は特養の職員に口腔ケア用品を渡しただけであるにもかかわらず、診療したものとして診療報酬を請求して いる旨を述べたことから、個別指導を中止し、平成26年3月26日ほか計８回の監査を 実施した。

 

３．取消処分及び取消相当の主な理由

監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求してい た。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に 請求していた。（付増請求）

 

４．不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 23 年３月から平成 25 年 12 月分までのレセプトのうち以下のとおり。

• 不正金額： 34 名分 174 件 1,102,185 円
• 不当金額： 7 名分 31 件 105,185 円

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、 監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

５．再指定等

原則として、登録の取消及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及び保 険医療機関の再指定は行わない。 （参考）登録の取消及び指定の取消相当の根拠条文

1. 保険医の登録の取消 健康保険法第８１条第３号
2. 保険医療機関の指定の取消相当 健康保険法第８０条第２号及び第６号

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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兵庫県西宮市甲風園の佐々木歯科診療所は、実際には行っていない治療を行ったかのように見せかけるなどして多額の診療報酬を不正請求・受領していたことから、保険医療機関の指定取消および保険医登録の取消の行政処分となった。

不正内容は以下の通り

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消（平成27年1月2日付）（PDF：182KB）

平成26年12月26日 近畿厚生局

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佐々木歯科診療所が共同指導から監査、取消へ

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成26年12月19日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

１．保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

（１）指定の取消となる保険医療機関

1. 名称： 佐々木歯科診療所
2. 所在地： 兵庫県西宮市甲風園１丁目７番３号
3. 開設者： 医療法人社団 佐々木歯科診療所 理事長 佐々木 貴也（ささき たかや）
4.  取消年月日： 平成 27 年１月２日

（２）登録の取消となる保険医

1. 氏名： 佐々木 貴也（49 歳）
2. 取消年月日： 平成27年１月２日

 

２．監査を行うに至った経緯

1. 平成24年11月１日、厚生労働省、兵庫事務所及び兵庫県が共同指導を実施したところ、特定の手術の算定が多いため、開設・管理者に説明を求めたところ、レーザー処置を行 った等、当該手術では算定できない術式の説明があったことから共同指導を中断した。
2. 平成24年12月７日、共同指導を再開したところ、当該手術について、算定できない術式であるにもかかわらず算定していたことを認める旨の発言があり、診療報酬を不正に 請求していることが強く疑われたため共同指導を中止し、平成25年４月11日ほか計９回 の監査を実施した。

 

３．取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬を不正に請求し ていた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求 していた。（振替請求）
3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診 療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

４．不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 21 年 12 月分から平成 25 年１月分までの診療報酬明細書のうち以下のとおり。

• 不正金額： 75 名分 428 件 4,725,826 円
• 不当金額： 38 名分 349 件 1,012,997 円

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、 監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

５．再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

1. 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号
2. 保険医の登録の取消 健康保険法第８１条第１号及び第３号

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に９回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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大阪府大阪市旭区の野上歯科医院が、実際には通院していない患者を受診したなどとして行っていない治療に対して診療報酬を不正に請求・受領したことで取消の行政処分を受けた。

不正内容は以下の通り

保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当（平成26年7月14日及び7月7日付）（PDF：214KB）

平成26年７月７日近畿厚生局

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野上歯科医院：野上 恭嗣→指導から監査・取消まで

保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について

平成 26 年６月 30 日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において「保険医の登録の 取消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

１．保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

（１）登録の取消となる保険医

• 氏名： 野上 恭嗣（のがみ やすつぐ）〔67歳〕
• 取消年月日： 平成26年７月14日

（２）指定の取消相当となる元保険医療機関

• 名称： 野上歯科医院
• 所在地： 大阪府大阪市旭区高殿７－18－27
• 開設者： 野上 恭嗣
• 取消相当年月日： 平成 26 年７月７日

※ 当該保険医療機関は平成24年５月31日付で廃止していることから、指定の取消 相当の取扱いとしている。

 

２．監査を行うに至った経緯

1. 平成 23 年７月７日、被保険者から健康保険組合を通じて近畿厚生局に対し、平成 22 年 ８月に２回しか受診していないにもかかわらず、医療費通知では平成 22 年７月から平成 23 年２月まで毎月受診したことになっているとの情報提供があった。
2. また、別の被保険者から、平成 23 年７月 28 日、大阪市及び大阪府を通じて、平成 23 年 10 月 26 日、守口市及び大阪府を通じて、それぞれ近畿厚生局に対し、上記（１）と同様の情報提供があった。
3. 平成 24 年１月 26 日、個別指導を実施したところ、開設・管理者は、実際に診療していないにもかかわらず、誤って診療報酬を請求していたことを認めたものの、具体的にどの ように誤ったのか明確な回答がなかったため、個別指導を中断した。
4. 平成 24 年６月 11 日、野上歯科医院から平成 24 年５月 31 日付で保険医療機関廃止届が 提出された。
5. 平成 25 年２月７日から 15 日にかけて、患者調査を実施したところ、患者の回答と診療 報酬の請求内容が一致せず、不正請求が強く疑われたため、監査を実施した。

 

３．取消処分及び取消相当の主な理由

監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求してい た。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬を不正に請求し ていた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請 求していた。（振替請求）

 

４．不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 22 年７月分から平成 23 年 12 月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査 の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 ５．再登録等

原則として、登録の取消及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及び保険 医療機関の再指定は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

1. 保険医の登録の取消 健康保険法第８１条第１号及び第３号
2. 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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兵庫県西宮市の医療法人社団野上歯科医院が実際には月1回しか通院していない患者にも関わらず、高額な診療報酬請求をしていたことなどから、指導・監査を経て保険医療機関および保険医の取消処分となった。

不正内容は以下の通り

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消（平成26年7月14日付）（PDF：210KB）

平成26年７月７日 近畿厚生局

 

 

野上歯科医院：個別指導➔監査➔指定・登録の取消

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成26年６月30日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

１．保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

（１）指定の取消となる保険医療機関

• 名称： 野上歯科医院
• 所在地： 兵庫県西宮市羽衣町７－30－201
• 開設者： 医療法人社団野上歯科医院 理事長 野上 恭嗣（のがみ やすつぐ）
• 取消年月日： 平成26年７月14日

（２）登録の取消となる保険医

• 氏名： 野上 恭嗣〔67 歳〕
• 取消年月日： 平成26年７月14日

 

２．監査を行うに至った経緯

1. 平成24年２月20日、被保険者から近畿厚生局兵庫事務所に対し、実際には月に１回しか通院していないにもかかわらず、医療費通知では高額な診療報酬請求が行われている との情報提供があった。
2. 平成24年９月13日、個別指導を実施したところ、野上歯科医師から、複数の患者の診療録に、記載した来院日を誤って別の日で診療報酬を請求したこと等について、明確な 回答が得られなかったことから個別指導を中断した。
3. 平成24年12月20日、個別指導を再開し、野上歯科医師に診療報酬の請求等について確認したところ、診療報酬を不正に請求していることが強く疑われたため、個別指導を中 止し監査を実施した。

 

３．取消処分の主な理由 監査において判明した取消処分の理由

主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求してい た。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬を不正に請 求していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に 請求していた。（振替請求）
4. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療 したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
5. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

４．不正・不当金額 監査において判明した不正・不当金額

監査で使用した平成 22 年５月分から平成 25 年７月分までのレセプトのうち以下のとおり。

 

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、 監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 ５．行政処分の内容

再指定等 原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

1. 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号
2. 保険医の登録の取消 健康保険法第８１条第１号及び第３号

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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埼玉県に所在する保険医療機関の個別指導を実施したところ、保険適用外の補綴物を患者から自費診療として費用を受領しているにもかかわらず、保険診療したように装う不正請求等により、勤務医（非常勤）の歯科医師 三原 俊介が保険医の登録の取消となった。

不正内容な以下の通り

保険医の行政処分について(平成28年1月21日)（PDF：60KB）

平成２８年１月２１日 関東信越厚生局

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歯科医師 三原 俊介➔監査9回➔勤務医（非常勤）が保険医の登録取消

保険医の行政処分について

平成２８年１月２０日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医の登録の取消」 について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知らせします。

 

【行政処分の内容】

保険医の登録の取消

• （１）氏名： 三原 俊介
• （２）登録の取消年月日： 平成２８年１月２２日
• （３）根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第１号及び第３号

 

【行政処分に至った経緯】

埼玉県に所在する保険医療機関の個別指導を実施したところ、保険適用外の補綴物を患者から自費診療として費用を受領しているにもかかわらず、保険診療したように装う不正請求等が疑われた。

患者調査を実施したところ、口腔内所見と相違する請求が確認され、二重・振替 請求が強く疑われたことから、平成２５年７月から平成２６年３月まで延べ９回の監査を実施した。 結果として保険医療機関の勤務医（非常勤）であった当該保険医について、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【行政処分の主な理由】

当該保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

1. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保 険診療したかのように装い、診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の保険診療に振り替えて診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した当該保険医の不実記載により保険医療機関に不正請求させていた 件数、金額は次のとおり。

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、 監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に述べ9回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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埼玉県上尾市の三原歯科医院が保険適用外の補綴物を患者から自費診療として費用を受領しているにもかかわらず、保険診療したように装い、二重請求するという不正請求等のより元保険医の登録の取消の行政処分となった。

不正内容は以下の通り

元保険医療機関及び元保険医への対応について(平成28年1月21日)（PDF：63KB）

平成２８年１月２１日 関東信越厚生局

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三原歯科医院：個別指導で不正が疑われ➔監査9回➔取消へ

元保険医療機関及び元保険医への対応について

平成２８年１月２０日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関の指 定の取消相当及び元保険医の登録の取消相当」について意見伺をした結果、「取消相当 が妥当」との建議がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しましたのでお 知らせします。

 

【取消相当の内容】

１ 元保険医療機関の指定の取消相当

• （１）名称: 三原歯科医院
• （２）所在 地: 埼玉県上尾市小敷谷８８０－６２ 三井サニータウン C－７－１
• （３）開設 者: 三原 一男
• （４）指定の取消相当年月日: 平成２８年１月２２日

※ 当該保険医療機関は、平成２７年３月３１日付けで廃止となっているこ とから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱とは、指定の取消の処分と同等の取扱いとするものです。

２ 元保険医の登録の取消相当

• （１）氏名: 三原 一男
• （２）登録の取消相当年月日: 平成２８年１月２２日

※ 当該保険医は、平成２７年１１月１４日付で保険医の登録を抹消していることから登録の取消相当の取扱いとするものです。

登録の取消相当の取扱いとは、登録の取消の処分と同等の取扱いとするものです。

 

【取消相当に至った経緯】

個別指導を実施したところ、保険適用外の補綴物を患者から自費診療として費用を受領しているにもかかわらず、保険診療したように装う不正請求等が疑われた。

患者調査を実施したところ、口腔内所見と相違する請求が確認され、二重・振替 請求が強く疑われたことから、平成２５年７月から平成２６年３月まで延べ９回の 監査を実施した。

結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【取消相当の主な理由】

当該保険医療機関及び保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬 を不正に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報 酬を不正に請求していた。（振替請求）
3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保 険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったも のとして、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

【診療報酬の不正請求額】

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、 監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に述べ9回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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東京都八王子市の医療法人社団 桜栄会 八王子歯科室が歯科訪問診療などで実際には行っていない保険診療を行ったと偽り、診療報酬を不正に請求・受領していたことから「保険医療機関の指定の取消」の行政処分となった。

不正内容は以下の通り

保険医療機関の行政処分について(平成28年6月16日)（PDF：71KB）

平成２８年６月１６日 関東信越厚生局

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八王子歯科室：個別指導➔監査15回➔取消処分へ

保険医療機関の行政処分について

平成２８年６月１５日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知らせします。

 

【行政処分の内容】

保険医療機関の指定の取消

• （１）名 称 医療法人社団 桜栄会 八王子歯科室
• （２）所 在 地 東京都八王子市元横山町一丁目１６番１号 石塚ビル２階２０１
• （３）開 設 者 医療法人社団 桜栄会 理事長 細田 ひとみ
• （４）指 定 の 取 消 年 月 日 平成２８年６月１７日
• （５）根拠となる法律 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

【行政処分に至った経緯】

個別指導において、管理者から歯科訪問診療に係る診療時間や訪問歯科衛生指導が実態と異なる旨の発言があったため、訪問先の施設調査を実施したところ診療報酬明細書に記載されている訪問診療時刻には訪問していないことが確認され、不正 請求が強く疑われたことから、平成２６年９月から平成２７年６月まで延べ１５回の監査を実施した。

結果として「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【行政処分の主な理由】

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療に保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。（振替請求）
3. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に、歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。（その他請求）

 

【診療報酬の不正請求額】

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、 監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に述べ15回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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東京都港区六本木の医療法人社団ＩＤＣ国際歯科クリニックが通院していない患者を通院していると偽って100万8,686円を不正に請求・受領していたことから保険医の登録の取消となった。

不正内容は以下の通り

元保険医療機関及び保険医の行政処分等について(平成28年6月16日)（PDF：75KB）

平成２８年６月１６日 関東信越厚生局

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医療法人社団ＩＤＣ国際歯科クリニック：指導➔監査6回➔保険医の登録の取消

元保険医療機関及び保険医の行政処分等について

平成２８年６月１５日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関の指定の取消相当」及び「保険医の登録の取消」について、意見伺及び諮問した結果、これらを妥当とする建議及び答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分等とすることを決定しましたのでお知らせします。

 

【行政処分等の内容】

１ 元保険医療機関の指定の取消相当

• （１）名 称 医療法人社団ＩＤＣ国際歯科クリニック
• （２）所 在 地 東京都港区六本木七丁目１４番７号 萩原ビル３階
• （３）開 設 者 医療法人社団ＩＤＣ 理事長 小松 こ ま つ 賢一 けんいち
• （４）指定の取消相当年月日 平成２８年６月１７日

※ 当該保険医療機関は平成２５年１月３１日付けで廃止となっていること から指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

２ 保険医の登録の取消

• （１）氏 名 小松 賢一
• （２）登録の取消年月日 平成２８年６月１７日
• （３）根拠となる法律 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第１号及び第３号

 

【行政処分等に至った経緯】

保険者から「通院していないにもかかわらず、通院していることになっている。」 と被保険者から情報があった旨の情報提供があり、個別指導を実施したところ、診療録に診療内容の記載がないもの、診療録に診療内容を後から追記しているもの等が認められ不正請求が疑われた。

また、患者調査を実施したところ、口腔内所見と相違する請求が確認され、不正請求が強く疑われたことから、平成２６年１月から平成２７年１月まで延べ６回の監査を実施した。

結果として「行政処分等の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【行政処分等の主な理由】

１ 当該保険医療機関及び保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

 

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、 監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に述べ6回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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栃木県宇都宮市のラパーク歯科が訪問診療で実際には行っていない診療を不正に請求・受領していたことから保険医療機関の指定取消となった。

不正内容は以下の通り

元保険医療機関への対応について（平成28年12月22日）（PDF：68KB）

平成２８年１２月２２日 関東信越厚生局

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ラパーク歯科：個別指導➔監査7回➔指定の取消処分

元保険医療機関への対応について

平成２８年１２月２１日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関の指定の取消相当」について意見伺した結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しましたのでお知らせします。

 

【取消相当の内容】

元保険医療機関の指定の取消相当

• （１）名 称 ラパーク歯科
• （２）所 在 地 栃木県宇都宮市馬場通り２丁目３番１２号 長崎屋２階
• （３）開 設 者 医療法人社団誠良会 理事長 鈴木 努
• （４）指定の取消相当年月日 平成２８年１２月２３日

※ 当該保険医療機関は、平成２７年３月３１日付けで廃止となっていることから指定の取消相当の取扱いとするものです。

指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の処分と同等の取扱いとするものです。

 

【取消相当に至った経緯】

歯科訪問診療に係る診療報酬請求について情報提供があったため、個別指導を実施したところ、歯科訪問診療において、訪問診療時間の重複及び訪問診療日時の不一致が認められ、不正請求が強く疑われたことから、平成２４ 年９月から平成２６年１０月まで延べ７回の監査を実施した。

結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【取消相当の主な理由】

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正 に請求していた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）

 

【診療報酬の不正請求額】

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものにつ いては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとし ている。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に述べ7回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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