ミタニ藤田病院(藤田俊和)が診療報酬6476万7533円を不正請求

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医療法人社団 青冥会 ミタニ藤田病院(香川県高松市三谷町1680番地1)理事長 藤田俊和が診療報酬6476万7533円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

(1)不正請求

一般病棟入院基本料の届出について、施設基準を満たしていないにもかかわらず満たしているものとして、実際の勤務実態とは異なる勤務時間等を記載した届 出を行い、当該届出に基づき診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

【満たしていなかった入院基本料の施設基準(例)】

・ 1日に看護を行う看護職員の必要数が満たされていなかった。

・ 看護職員中の看護師の比率(70%)が基準を下回っていた。

・ 夜勤を行う看護職員の1人当たりの月平均夜勤時間数が72時間を超えて いた。

等が確認された。

(2)不当請求

① 施設基準を満たさなくなった際に変更の届出を行わず、診療報酬を不当に請求していた。

② 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

保険医療機関の行政処分について

平成30年9月10日 四国厚生支局

 

ミタニ藤田病院(藤田俊和)➔不正請求➔取消処分

平成30年9月6日に開催された四国地方社会保険医療協議会において、「保険医療 機関の指定の取消」が妥当との答申がありました。これを受け、四国厚生支局長は、次のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

1 行政処分の内容

保険医療機関 指定の取消

取消年月 日 平成31年1月1日

  • 名称: 医療法人社団 青冥会 ミタニ藤田病院
  • 所在地: 香川県高松市三谷町1680番地1
  • 開設者: 医療法人社団 青冥会 理事長 藤田 俊和 (法人番号 3470005000573)
  • 指定年月日: 平成13年4月1日
  • 病床数: 85床

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成27年12月9日、匿名の者から四国厚生支局指導監査課に対し、翌日で ある同月10日に再指導による個別指導及び適時調査(以下「個別指導等」という。)を予定している医療法人社団青冥会ミタニ藤田病院について「看護師の勤務 実態を不正に修正している。」、「従業員にも修正の事実について口裏を合わせるよう指示している。」との情報提供があった。
  2. 個別指導等を実施した結果、実際には施設基準を満たしていないにもかかわら ず、施設基準に適合しているかのように装い、一般病棟入院基本料及び療養病棟入院基本料の届出を行っていた疑いが濃厚となったことから、個別指導等を中止し、平成28年3月17日から平成29年8月10日まで計6日間の監査を実施した。

3 監査結果

監査において判明した不正請求及び不当請求は次のとおりである。

(1)不正請求

一般病棟入院基本料の届出について、施設基準を満たしていないにもかかわらず満たしているものとして、実際の勤務実態とは異なる勤務時間等を記載した届 出を行い、当該届出に基づき診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

【満たしていなかった入院基本料の施設基準(例)】

  • 1日に看護を行う看護職員の必要数が満たされていなかった。
  • 看護職員中の看護師の比率(70%)が基準を下回っていた。
  • 夜勤を行う看護職員の1人当たりの月平均夜勤時間数が72時間を超えて いた。

等が確認された。

(2)不当請求

  • 施設基準を満たさなくなった際に変更の届出を行わず、診療報酬を不当に請求していた。
  •  算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

4 不正・不当請求金額等

監査において判明した不正、不当請求金額等は以下のとおり。

不正請求額

(1)不正請求(平成24年11月分から平成27年11月分まで)

  • 患者数 91名
  • 金 額 28,238,473円

(2)不当請求(平成23年3月分から平成27年11月分まで)

  • 患者数 61名
  • 金 額 36,529,060円

5 再指定等

原則として、指定の取消から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。

参考(取消処分の根拠条文) 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条

 

 

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