弓立皮膚科クリニック(弓立達夫)が診療報酬の不正請求で処分

弓立皮膚科クリニック(大阪府和泉市いぶき野5丁目1番地2 PIVO和泉中央2F)、理事長 弓立達夫が診療報酬162万4990円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)

 

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弓立皮膚科クリニック→不正請求→取消処分

令和元年7月5日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

1 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

指定の取消となる保険医療機関

  • 名称:医療法人 弓立皮膚科クリニック
  • 所在地:大阪府和泉市いぶき野5丁目1番地2 PIVO和泉中央2F
  • 開設者:医療法人 弓立皮膚科クリニック 理事長 弓立 達夫(法人番号 4120105007775)
  • 指定取消年月日:令和元年7月19日

登録の取消となる保険医

  • 氏名:弓立 達夫(ゆだて たつお)(54歳)
  • 登録取消年月日:令和元年7月19日

 

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成27年8月28日、患者から近畿厚生局指導監査課に対し、自分しか受診していないにもかかわらず、処方された薬剤の大半について、一緒に連れて行ったが診療を受けていない子供に処方されたものとして保険請求され、親子二人分の領収証が交付された旨の情報提供があった。また、その理由を尋ねたところ、大人は3割負担だが、子供だと2割負担で、さらに乳幼児医療証を使うと500円になるので、大人の診察代を安くするために、親子二人分の領収証を発行したと当該医療機関の事務員から説明を受けたとのことであった。
  2. 平成29年7月19日、個別指導を実施したところ、弓立医師から、不正請求を認める旨の発言があったものの、具体的な患者名及び請求内容等について明確な回答がなかったことから、個別指導を中断した。
  3. 平成29年12月14日、再開した個別指導において、患者に対して処方した薬剤について、公費で一部負担金が安くなる当該患者の子供に処方したことにしたり、審査支払機関で査定されるおそれが強い薬剤について、別の薬剤に振り替えたりして診療報酬を不正に請求していたことを、弓立医師が改めて認めたことから、個別指導を中止し、平成30年1月31日から同年12月17日まで計12日間の監査を実施した。

 

3 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)

 

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成 25 年2月分から平成 29 年7月分までのレセプトのうち以下のとおり

不正請求額
  • 不正請求金額 21名分 74件 1,203,150円
  • 不当請求金額 6名分 76件 421,840円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から5年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

5 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

(参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

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石田歯科医院(石田浩太郎)が診療報酬465万4568円を不正請求!

石田歯科医院(兵庫県神戸市東灘区住吉宮町4-3-13東急ドエルアルス住吉駅前 204)、石田 浩太郎(いしだ こうたろう(58歳))が診療報酬465万4568円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

不正内容は以下の通り

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)

 

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石田歯科医院→不正請求→取消処分

令和元年6月7日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

1 保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱

登録の取消となる保険医

  • 氏名:石田 浩太郎(いしだ こうたろう)(58歳)
  • 登録取消年月日:令和元年6月14日

指定の取消相当となる元保険医療機関

  • 名称:石田歯科医院
  • 所在地:兵庫県神戸市東灘区住吉宮町4-3-13東急ドエルアルス住吉駅前 204
  • 開設者:石田 浩太郎
  • 指定取消相当年月日:令和元年6月14日

※ 当該保険医療機関は令和元年5月31日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成29年3月23日、患者から近畿厚生局兵庫事務所に対し、メモしていた一部負担金額より医療費通知に記載されている窓口負担額の方が多い旨の情報提供があった。
  2. 平成29年11月9日に個別指導を実施したところ、関係書類の持参がなく、また、持参があった診療録等については、実際に使用している診療録でないことが判明したことから個別指導を中断した。
  3. 平成29年12月21日に個別指導を再開し、診療報酬の請求があった歯科技工物を持参のあったエックス線フィルムで確認したところ、歯科技工物の装着を確認できなかった。このことについて、明確な回答が得られなかったことから再度個別指導を中断した。
  4. 平成30年2月28日から同年3月26日までの間に複数の患者に対し調査を実施したところ、当該医療機関では、実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた疑いが濃厚となった。
  5. 平成 30 年4月 12 日、個別指導を再開したところ、患者調査の結果生じた疑義について、明確な回答がなかったため、個別指導を中止し、平成 30 年5月 31 日から同年 12 月20 日まで計5日間の監査を実施した。

 

3 取消処分及び取消相当の主な理由

監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  • 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)

 

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成 27 年1月分から平成29 年 10 月分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正請求額
  • 不正請求金額 32 名 226 件 3,994,738 円
  • 不当請求金額 32 名 454 件 659,830 円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

5 再指定等

原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から5年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

(参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第1号及び第3号

 

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クリニックやすらぎ八木診療所(松山光晴)が不正請求で処分

医療法人光優会 クリニックやすらぎ八木診療所(奈良県橿原市内膳町1丁目6番5号 上田ビル2階北号室)、理事長 松山 光晴が診療報酬3,159万139円を不正に請求し得ていたことから処分された。

 

不正内容は以下の通り

  1. 開設・管理者である松山医師は、平成 28 年2月9日に詐欺罪で奈良地方裁判所から懲役3年6月の判決を受け、平成 28 年 12 月 20 日、最高裁判所において上告の棄却が決定され、刑が確定している。
  2. 保険医である松山医師は、平成 28 年2月9日に詐欺罪で奈良地方裁判所から懲役3年6月の判決を受け、平成 28 年 12 月 20 日、最高裁判所において上告の棄却が決定され、刑が確定している。

 

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クリニックやすらぎ八木診療所→不正請求→取消処分

令和元年6月7日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

1 保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

登録の取消となる保険医

  • 氏名: 松山 光晴(まつやま みつはる)(59歳)
  • 登録取消年月日: 令和元年6月14日

指定の取消相当となる元保険医療機関

  • 名称:医療法人光優会 クリニックやすらぎ八木診療所
  • 所在地:奈良県橿原市内膳町1丁目6番5号 上田ビル2階北号室
  • 開設者:医療法人光優会 理事長 松山 光晴(法人番号 3150005000564)
  • 指定取消相当年月日:令和元年6月 14 日

※ 当該保険医療機関は平成25年8月31日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

2 取消処分及び取消相当の理由

取消処分及び取消相当の理由となる事実は以下のとおり。

  1. 開設・管理者である松山医師は、平成 28 年2月9日に詐欺罪で奈良地方裁判所から懲役3年6月の判決を受け、平成 28 年 12 月 20 日、最高裁判所において上告の棄却が決定され、刑が確定している。
  2. 保険医である松山医師は、平成 28 年2月9日に詐欺罪で奈良地方裁判所から懲役3年6月の判決を受け、平成 28 年 12 月 20 日、最高裁判所において上告の棄却が決定され、刑が確定している。

 

3 不正請求金額

判決書により確認した不正請求金額は、刑事裁判において認定された平成 19 年7月から平成 24 年 12 月診療分について以下のとおり。

不正請求額

不正請求金額 185 件 31,590,139 円

なお、判決書により確認した不正請求金額以外についても、不正請求のあったものについては、保険者等へ返還させることとしている。

 

4 再指定等

原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から5年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

(参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第8号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第5号

 

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柏原眼科クリニック(柏原俊博)が診療報酬25万7,162円を不正請求

医療法人伯仁会 柏原眼科クリニック(大阪府大阪市城東区蒲生三丁目 15 番4号 ドエル小泉 201):理事長 柏原 俊博(かしはら としひろ)(64歳)が診療報酬25万7,162円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)

 

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柏原眼科クリニック→不正請求→取消処分

令和元年6月7日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

1 保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

登録の取消となる保険医

  • 氏名: 柏原 俊博(かしはら としひろ)(64歳)
  • 登録取消年月日: 令和元年6月14日

指定の取消相当となる元保険医療機関

  • 名称: 医療法人伯仁会 柏原眼科クリニック
  • 所在地: 大阪府大阪市城東区蒲生三丁目 15 番4号 ドエル小泉 201
  • 開設者: 医療法人伯仁会 理事長 柏原 俊博(法人番号 9120005007805)
  • 指定取消相当年月日: 令和元年6月 14 日

※ 当該保険医療機関は平成31年2月28日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

2 監査を行うに至った経緯

  • 平成28年6月29日に個別指導を実施したところ、本来、コンタクトレンズ検査料1で算定すべき患者に対し、各眼科学的検査を誤って出来高で算定していた例等が認められたことから、指導後の措置を再指導とした。
  • 平成29年7月14日、健康保険組合から近畿厚生局指導監査課に対し、被保険者から領収書に記載されている金額より医療費通知に記載されている患者負担金額の方が明らかに高額である旨の相談があったと情報提供があった。
  • 平成29年8月10日、個別指導を実施したところ、各眼科学的検査が出来高で算定されている患者について、診療録にコンタクトレンズ処方を延期する旨の記載があるものの処方延期の理由が記載されていない例が複数認められた。また、診療録に処方内容が記載されており、処方せん料が算定されているにもかかわらず、調剤報酬の請求がない患者が複数認められた。これらのことについて、医師から明確な回答が得られなかったことから、個別指導を中断した。
  • 平成29年12月21日、個別指導を再開したところ、医師はコンタクトレンズ検査料1で算定すべき患者について各眼科学的検査を出来高算定していたこと、及び実際には処方せんを交付していないにもかかわらず、処方せん料を付増請求していたことを認めたことから個別指導を中止し、平成30年2月28日から同年8月27日まで計6日間の監査を実施した。

 

3 取消処分及び取消相当の主な理由

監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)

 

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成25年2月分から平成29年10月分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正請求額
  • 不正請求金額 14名分 169件 254,912円
  • 不当請求金額 1名分 1件 2,250円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

5 再指定等

原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から5年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

(参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第1号

 

 

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アイ歯科(澁谷崇平)が診療報酬27万614円を不正請求し処分!

アイ歯科(千葉県柏市中新宿3‐11‐13 ピアシティ2F)、澁谷 崇平が診療報酬27万614円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

元保険医療機関への対応について

令和元年6月21日 関東信越厚生 局

不正は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険診療を行ったものと令和元年6月21日関東信越厚生局して、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療に対する指導について、保険診療に係る歯科口腔リハビリテーション料1を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

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アイ歯科澁谷崇平不正請求→取消処分

令和元年6月19日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消相当」について意見伺いをした結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しましたのでお知らせします。

 

取消相当の内容

保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

  • 名称:アイ歯科
  • 所在地:千葉県柏市中新宿3-11-1 ピアシティ2F
  • 開設者:澁谷 崇平
  • 指定の取消相当年月日:令和元年6月21日

※ 当該保険医療機関は、平成28年8月2日付けで廃止となっていることから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

 

取消相当に至った経緯

新規個別指導を実施したところ、

保険診療の診療録に補綴物(ブリッジ)の歯冠形成、印象採得、咬合採得が行われた記載があり、保険請求されているにもかかわらず、

その後の治療経過として同部位に係る補綴物(ブリッジ)を装着した記載がなく、さらに、当該補綴物(ブリッジ)の製作が歯科技工指示書及び歯科技工物納品書から確認出来なかったため、

自費診療を行っている可能性が高く保険診療との二重請求が疑われたことから、元開設者に説明を求めたところ明確な回答がなく、内容の精査を行うために新規個別指導を中断した。

新規個別指導を再開し、元開設者より提出された自費診療にかかる帳簿を基に、二重請求の疑いについて確認をしたところ、自費診療と保険診療の二重請求を認める旨の発言があった。

これらのことについて、不正請求の疑いが濃厚であると判断して新規個別指導を中止し、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成28年7月26日から平成29年2月23日まで計6日間の監査を実施した。

結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

取消相当の主な理由

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険診療を行ったものと令和元年6月21日関東信越厚生局して、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療に対する指導について、保険診療に係る歯科口腔リハビリテーション料1を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

診療報酬の不正請求額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正請求額
  • 件数: 73件
  • 不正請求額: 270,614円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正等請求があったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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くまがい歯科医院(熊谷浩)が診療報酬879万436円を不正請求!

くまがい歯科医院(岩手県盛岡市青山三丁目25番20号)、熊谷 浩が診療報酬879万436円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成30年7月10日 東北厚生局

不正内容は以下の通り

1.実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

例:実際には行っていない基本診療料、医学管理等、リハビリテーション、検査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。

2.実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

例:実際に行った診療に行っていない基本診療料、医学管理等、検査、画像診断、投薬、リハビリテーション、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。

3.実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

例:有床義歯(レジン床義歯)を有床義歯(熱可塑性義歯)として請求していた。

4.自費診療である歯科矯正にかかる診療を保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

 

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くまがい歯科医院:熊谷 浩→不正請求→取消処分

平成30年7月6日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の指定の取消相当」について建議がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

1. 元保険医療機関の指定の取消相当

  • 名称:くまがい歯科医院
  • 所在地: 岩手県盛岡市青山三丁目25番20号
  • 開設者: 熊谷 浩
  • 取消相当年月日: 平成30年7月10日

(注)「取消相当」とは、取消の行政処分を行う前に、保険医療機関が廃止届等を提出している場合は、保険医療機関の指定の取消の行政処分が行えないため、地方社会保険医療協議会から「取消相当」との建議を受け、「取消」と同様に一定期間は再指定を認めない取扱いとするものです。

 

2.取消相当の主な理由

○ 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

例:実際には行っていない基本診療料、医学管理等、リハビリテーション、検査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

例:実際に行った診療に行っていない基本診療料、医学管理等、検査、画像診断、投薬、リハビリテーション、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

例:有床義歯(レジン床義歯)を有床義歯(熱可塑性義歯)として請求していた。

○ 自費診療である歯科矯正にかかる診療を保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

 

3.診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額(社保・国保・高齢者医療の合計)

不正請求額
  • 不正請求額: 48名分 755カ月分 8,291,223円
  • 不当請求額: 30名分 509カ月分 499,231円
  • 合計: 78名分 12,645カ月分 8,790,436円

(注)上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

 

 

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ひらた脳神経外科クリニック(平田 勝俊)が不正請求で取消処分

医療法人ひらた脳神経外科クリニック(福岡県太宰府市五条2丁目11番3号)、理事長: 平田 勝俊 (ひらた かつとし)が診療報酬138万1,228円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

(1) 不正請求

① 架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

平田医師の複数の親族を月に一度も診察せず、当該親族、平田医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、再診料、外来管理加算、特定疾患療養管理料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。

② 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

  • 平田医師の複数の親族を月に一度のみ診察し、診察していない日に、当該親族、平田医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、再診料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。
  • 平田医師の複数の親族を診察した日に、平田医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、処方せん料の診療報酬を請求していた。

③ その他の請求

保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

  • 患者が来院したものの、平田医師が患者を診察せずに処方箋を交付し、再診料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。
  • 患者が来院したものの、平田医師が患者を診察せずにリハビリテーションを担当する従業員に消炎鎮痛等処置を行わせ、再診料及び消炎鎮痛等処置等の診療報酬を請求していた。

(2) 不当請求

  • 初診料について、前回の診療と明らかに同一の疾病であると推定され、再診料を算定すべきであるにもかかわらず、誤って初診料を請求していた。
  • 特定疾患療養管理料について、主病に対する管理内容の要点が診療録に記載されていないにもかかわらず、特定疾患療養管理料を請求していた。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

令和元年5月20日 九州厚生局

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ひらた脳神経外科クリニック(平田 勝俊)→不正請求→取消処分

厚生労働省九州厚生局は、令和元年5月20日付けで、保険医療機関に対する指定の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際には行っていない保険診療を行ったとするなどして、診療報酬を不正に請求したことによるものです。(不正・不当請求額 約138万円)

なお、今回の処分にあたっては、令和元年5月13日に開催された九州地方社会保険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

1 保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(1)指定取消となる保険医療機関

  • 名称: 医療法人ひらた脳神経外科クリニック
  • 所在地: 福岡県太宰府市五条2丁目11番3号
  • 開設者: 医療法人ひらた脳神経外科クリニック
  • 理事長: 平田 勝俊 (ひらた かつとし)
  • 指定取消日: 令和元年5月20日

(2)登録取消となる保険医

  • 氏名: 平田 勝俊 (ひらた かつとし) 56歳
  • 登録取消日: 令和元年5月20日

2 根拠条文

(1)保険医療機関の指定取消

健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

(2)保険医の登録取消

健康保険法第81条第1号及び第3号

3 診療報酬の不正及び不当請求

監査において確認した不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額(平成24年3月~平成28年9月)

不正請求額
  • 不正請求 29名分 レセプト364件 1,365,815円
  • 不当請求 6名分 レセプト 7件 15,413円
  • 合 計 35名分(23名分) レセプト 371件(365件) 1,381,228円

※( )内は、患者実人数及びレセプト実件数である。

(注) 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時点では確定していない。

4 取消処分の主な理由

(1) 不正請求

① 架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

平田医師の複数の親族を月に一度も診察せず、当該親族、平田医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、再診料、外来管理加算、特定疾患療養管理料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。

② 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

  • 平田医師の複数の親族を月に一度のみ診察し、診察していない日に、当該親族、平田医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、再診料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。
  • 平田医師の複数の親族を診察した日に、平田医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、処方せん料の診療報酬を請求していた。

③ その他の請求

保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

  • 患者が来院したものの、平田医師が患者を診察せずに処方箋を交付し、再診料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。
  • 患者が来院したものの、平田医師が患者を診察せずにリハビリテーションを担当する従業員に消炎鎮痛等処置を行わせ、再診料及び消炎鎮痛等処置等の診療報酬を請求していた。

(2) 不当請求

  • 初診料について、前回の診療と明らかに同一の疾病であると推定され、再診料を算定すべきであるにもかかわらず、誤って初診料を請求していた。
  • 特定疾患療養管理料について、主病に対する管理内容の要点が診療録に記載されていないにもかかわらず、特定疾患療養管理料を請求していた。

5 監査を行うに至った経緯等

(1) 平成28年5月27日、匿名の者から九州厚生局指導監査課に対し、医療法人ひらた脳神経外科クリニックの院長である平田医師が、自分で服用する薬を他人の名前を使って処方をしている旨の情報提供があった。

(2) その後、個別指導を実施したところ、平田医師は、前記5(1)の情報提供の内容が事実である旨を認めたほか、無診察での処方箋の交付や無診察での消炎鎮痛等処置を行っていたことを認めた上で、薬剤の不正入手に係る具体的な方法や診療報酬請求の流れを述べ、次の①から④までの事象を認める旨を申述した。

① 平田医師が、自身及び親族が使用するための薬剤を入手するため、親族を診察したと偽って処方箋を作成し、保険薬局を通じて薬剤を入手した。

② 上記①の処方箋を作成するにあたって、診察の事実があったかのように診療録に記載し、再診料、処方せん料等の診療報酬を請求していた。

③ 診察を行っていない患者に対し、処方箋を交付していた。

④ 診察を行っていない患者に対し、リハビリテーションを担当する従業員に消炎鎮痛等処置を行わせていた。

これらの申述内容に係る不正請求が疑われたことから個別指導を中止し、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、監査を実施した。

 

 

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高良清美(たから きよみ)歯科医師が不正請求・詐欺・懲役2年

高良 清美(たから きよみ)歯科医師 44歳が診療報酬を不正に得ていただけでなく、有印公文書偽造・同行使、詐欺により懲役2年執行猶予3年の判決。

不正は以下の通り

(1) 不正請求等

  1. 高良歯科医師が勤務していた保険医療機関において、電子カルテを使用していた同僚歯科医師の離席中に、ログインした状態の同僚歯科医師のアカウントから自身の診療録に不正にアクセスし、実際には行われていない診療内容を不実記載し、保険医療機関に以下の診療報酬を不正に請求させていた。
  2. 地域歯科診療支援病院歯科再診料、再診時歯科外来診療環境体制加算、処方せん料、薬剤料、調剤料、処方料、麻薬等加算(調剤料(入院外))、麻薬等加算(処方料)、調剤技術基本料(その他の患者に投薬を行った場合)
  3. 上記①のとおり実際には行われていない診療内容を不実記載し、偽造処方箋を作成した後、診療録に記載した処方箋発行記録を削除するとともに、当該偽造処方箋に同僚歯科医師の印鑑を無断で押印し、保険薬局に持ち込み薬剤を不正に受け取っていた。

(2) 禁錮以上の刑に処せられたこと

偽造した処方箋を使用して向精神薬をだまし取ろうと考え、事情を知らない同僚歯科医師がログインした状態のパソコンを操作して自身の診療録に不正にアクセスし、偽造処方箋を作成し、当該偽造処方箋に同僚歯科医師の印鑑を無断で押印し、院外の薬局薬剤師等に対して、真正に成立したもののように装い、向精神薬の購入を申し込み、その交付を受け、もって人を欺いて財物を交付させたとして、平成29年6月23日、那覇地方裁判所において、有印公文書偽造・同行使、詐欺の罪で、懲役2年執行猶予3年の判決を受け、同年7月8日付けをもって、刑が確定している。

 

保険医の登録の取消について

令和元年5月16日 九州厚生局

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高良 清美(たから きよみ)→不正請求・詐欺→取消処分

厚生労働省九州厚生局は、令和元年5月16日付けで、保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、当該保険医が、勤務していた保険医療機関において、実際には行われていない診療内容を診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていたこと、偽造処方箋を保険薬局に持ち込み薬剤を不正に受け取っていたこと、有印公文書偽造・同行使、詐欺により禁固以上の刑に処されたことによるものです。

なお、今回の処分にあたっては、令和元年5月13日に開催された九州地方社会保険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

1 保険医の登録の取消処分

登録取消となる保険医

  • 氏名:高良 清美(たから きよみ)歯科医師 44歳
  • 登録取消日:令和元年5月16日

2 根拠条文

健康保険法第81条第1号及び第5号

3 診療報酬の不正請求

監査において確認した高良歯科医師に係る不正請求の件数及び金額(平成27年3月から平成28年5月)

不正請求額
  • 不正請求額 1名分
  • レセプト14枚 27,685円

4 取消処分の主な理由

(1) 不正請求等

  1. 高良歯科医師が勤務していた保険医療機関において、電子カルテを使用していた同僚歯科医師の離席中に、ログインした状態の同僚歯科医師のアカウントから自身の診療録に不正にアクセスし、実際には行われていない診療内容を不実記載し、保険医療機関に以下の診療報酬を不正に請求させていた。
  2. 地域歯科診療支援病院歯科再診料、再診時歯科外来診療環境体制加算、処方せん料、薬剤料、調剤料、処方料、麻薬等加算(調剤料(入院外))、麻薬等加算(処方料)、調剤技術基本料(その他の患者に投薬を行った場合)
  3. 上記①のとおり実際には行われていない診療内容を不実記載し、偽造処方箋を作成した後、診療録に記載した処方箋発行記録を削除するとともに、当該偽造処方箋に同僚歯科医師の印鑑を無断で押印し、保険薬局に持ち込み薬剤を不正に受け取っていた。

(2) 禁錮以上の刑に処せられたこと

偽造した処方箋を使用して向精神薬をだまし取ろうと考え、事情を知らない同僚歯科医師がログインした状態のパソコンを操作して自身の診療録に不正にアクセスし、偽造処方箋を作成し、当該偽造処方箋に同僚歯科医師の印鑑を無断で押印し、院外の薬局薬剤師等に対して、真正に成立したもののように装い、向精神薬の購入を申し込み、その交付を受け、もって人を欺いて財物を交付させたとして、平成29年6月23日、那覇地方裁判所において、有印公文書偽造・同行使、詐欺の罪で、懲役2年執行猶予3年の判決を受け、同年7月8日付けをもって、刑が確定している。

5 監査を行うに至った経緯等

(1)平成28年3月11日、保険者から九州厚生局沖縄事務所に対し、保険医療機関に勤務する高良歯科医師の診療報酬明細書及び調剤報酬明細書を確認したところ、次の事実及び不正が疑われる事案が判明した旨の情報提供があった。

  • 重複受診により過量な投薬が行われている。
  • 勤務する保険医療機関において短期間に多数の処方箋が出されている。
  • 高良歯科医師が患者自身であることから、処方箋の発行に関与できる

立場であることも推測でき、不正が行われていることも思料される。

(2) 向精神薬の不正使用が疑われたため、九州厚生局沖縄麻薬取締支所に情報提供を行ったところ、向精神薬処方箋を多数回にわたり偽造したとして高良歯科医師を書類送致した旨を平成28年10月13日に報道発表し、当該記事が新聞等に掲載された。

(3) 以上のことから、高良歯科医師が勤務する保険医療機関において、診療の実態がないにもかかわらず処方箋が偽造され、それに伴う診療報酬(処方せん料等)の不正請求が疑われたため、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成29年10月18日から平成30年3月8日まで計5回、延べ9日間の監査を実施した。

 

 

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三木歯科医院(三木 知)丸亀市が診療報酬7万1,862円を不正請求!

三木歯科医院(香川県丸亀市飯山町西坂元18番地1)、三木 知(みき さとし)が診療報酬7万1,862円を不正に請求し得ていたことから保険医取消処分となった。

不正内容は以下の通り

(1)不正請求(不実な診療報酬を不正に請求すること)

  • 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(架空請求)
  • 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を請求していた。(付増請求)
  • 実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにもかかわらず、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(二重請求)
  • 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(その他請求)

(2)不当請求(制度の目的からみて適当でなく、算定要件を欠いたもの)

  • 算定要件を満たさない診療報酬(医学管理等、画像診断、リハビリテーション、処置)を請求していた。

 

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成31年3月4日 四国厚生支局

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三木歯科医院(三木 知)→不正請求→取消処分

平成31年3月1日に開催された四国地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、四国厚生支局長は、次のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

1 行政処分の内容

(1)保険医療機関の指定の取消

  • 取消年月日:平成31年3月5日
  • 名称:三木歯科医院
  • 所在地:香川県丸亀市飯山町西坂元18番地1
  • 開設者:三木 知(みき さとし)
  • 指定年月日:平成9年7月1日

(2)保険医の登録の取消

  • 取消年月日:平成31年3月5日
  • 氏名:三木 知(みき さとし) 59歳

2 監査を行うに至った経緯

  1. 香川県健康福祉部医務国保課経由で医療費通知の診療実日数と診察券の受診日数が相違しているとの情報提供があり、個別指導及び患者調査を実施した結果、不正な診療報酬請求を行っている疑義が生じた。
  2. 再開した個別指導において、不正な診療報酬請求に対する三木歯科医師からの明確な説明もなく疑義を払拭できないことから個別指導を中止し、平成28年7月1日から平成29年11月30日まで計7回の監査を実施した。

3 監査結果

監査において判明した不正請求及び不当請求は次のとおりである。

(1)不正請求(不実な診療報酬を不正に請求すること)

  • 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(架空請求)
  • 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を請求していた。(付増請求)
  • 実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにもかかわらず、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(二重請求)
  • 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(その他請求)

(2)不当請求(制度の目的からみて適当でなく、算定要件を欠いたもの)

  • 算定要件を満たさない診療報酬(医学管理等、画像診断、リハビリテーション、処置)を請求していた。

4 不正・不当請求金額等

監査において判明した不正請求及び不当請求金額は次のとおりである。

不正請求額

(1)不正請求:患者数 44名 金 額 583,322円(平成24年12月分から平成27年6月分まで)

(2)不当請求:患者数 3名 金 額 13,540円(平成25年5月分から平成27年6月分まで)

(3)合計金額 71,862円

5 再指定等

原則として、指定及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

6 参考(取消処分の根拠条文)

  • 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条
  • 保険医の登録の取消 健康保険法第81条

 

 

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岩﨑歯科医院(岩﨑俊一)が診療報酬396万8,879円の不正請求!

岩﨑歯科医院(東京都江東区東陽五丁目31番21号藤ビル101)の岩﨑 俊一が診療報酬96万8,879円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請
  2. 求していた。(架空請求)
  3. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を
  4. 不正に請求していた。(付増請求)
  5. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  6. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  7. 保険給付外の歯冠修復及び欠損補綴を、保険材料による保険診療を行ったとし、また、当該補綴物にかかる修復を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

元保険医療機関及び保険医の行政処分等について

平成31年3月28日 関東信越厚生局

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岩﨑歯科医院(岩﨑俊一)→不正請求→取消処分

平成31年3月27日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関の指定の取消相当」及び「保険医の登録の取消」について意見伺及び諮問した結果、これらを妥当とする建議及び答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分等とすることを決定しましたのでお知らせします。

【行政処分等の内容】

1 元保険医療機関の指定の取消相当

  • 名称: 岩﨑歯科医院
  • 所在地:東京都江東区東陽五丁目31番21号藤ビル101
  • 開設者:岩﨑 俊一
  • 指定の取消相当年月日:平成31年3月29日

※ 当該保険医療機関は、平成29年8月7日付けで廃止となっていることから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

2 保険医の登録の取消

  • 氏名:岩﨑 俊一 (59歳)
  • 登録の取消年月日:平成31年3月29日
  • 根拠となる法律:健康保険法(大正11年法律第70号)第81条第1号及び第3号

【行政処分等に至った経緯】

  1. 個別指導を実施したところ、実際に行っていない診療を付増請求していることが疑われたことから、内容の精査を行うために個別指導を中断した。
  2. その後、患者調査を行ったところ、実際には行っていない歯冠修復を行ったものとして診療報酬を請求していたこと、保険点数の高い他の診療内容に振り替えて診療報酬を請求していたこと及び保険給付外の診療を保険診療したとして診療報酬を請求していたことが疑われたことから、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成28年10月18日から平成29年10月19日まで計9回の監査を実施した。
  3. 結果として、「行政処分等の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分等の主な理由】

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請
  2. 求していた。(架空請求)
  3. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を
  4. 不正に請求していた。(付増請求)
  5. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  6. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  7. 保険給付外の歯冠修復及び欠損補綴を、保険材料による保険診療を行ったとし、また、当該補綴物にかかる修復を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

不正請求額
  •  件 数 421件
  •  不正請求額 3,968,879円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監の日から原則5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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