土井クリニック 戸坂(土井 龍一)が診療報酬423万6720円を不正請求

土井クリニック 戸坂(広島市東区戸坂大上4丁目21-26)、土井 龍一が診療報酬423万6720円を不正に請求し得ていたことから指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

① 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

  • 診察せず、院外処方せんを発行し診療報酬を不正に請求していた。
  • 診察せず、無資格者が院外処方せんを発行し診療報酬を不正に請求していた。
  • 自己診療及び家族に行った診療を別の従業員に保険診療したものとして診療報酬を不正に請求していた。

② 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

 

保険医療機関への行政処分について

平成30年10月23日 中国四国厚生局

土井クリニック 戸坂(土井 龍一)➔不正請求➔取消処分

平成30年10月22日に開催されました中国地方社会保険医療協議会において、保険医療機関の指定の取消について、これらを妥当とする答申がありました。

これを受け、中国四国厚生局長は、以下のとおり、保険医療機関の指定の取消の行政処分を行うこととしたのでお知らせします。

1. 保険医療機関の指定の取消

  • 名称: 土井クリニック 戸坂
  • 所在地: 広島市東区戸坂大上4丁目21-26
  • 開設者: 土井 龍一
  • 指定の取消年月日: 平成30年10月24日

2. 監査を行うに至った経緯

平成24年12月、匿名の者から中国四国厚生局指導監査課に対し不正な請求をしている旨の情報提供が文書により寄せられた。

平成26年1月30日、個別指導を実施したところ、情報提供の内容に係る疑義が解消されなかったため個別指導を中断した。

平成26年9月25日、個別指導を再開したが、情報提供の内容に係る土井医師の関与に関して明確な回答がなかったため、再度、個別指導を中断し、患者調査を実施したところ、診療報酬請求に関して不正または著しい不当が強く疑われたことから個別指導を中止し、平成26年12月から平成29年1月まで計11回の監査を実施した。

3. 監査結果

(1) 保険医療機関の事故

① 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に 請求していた。(その他の請求)

  • 診察せず、院外処方せんを発行し診療報酬を不正に請求していた。
  • 診察せず、無資格者が院外処方せんを発行し診療報酬を不正に請求していた。
  • 自己診療及び家族に行った診療を別の従業員に保険診療したものとして診療報酬を不正に請求していた。

② 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

4. 不正・不当請求金額等

不正請求額
  • 不正 13名 1,352,442円
  • 不当 17名 2,884,278円

なお、監査で判明した分以外についても不正・不当請求のあったものについては、平成 21年12月以降のものを自己点検のうえ、保険者等へ返還させることとしている。

5. 再指定

原則として、5年間は再指定を行わない。

(参考) 取消処分の根拠条文 (1)保険医療機関の指定取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

 

 

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とうしんクリニック(藤新 重治)が診療報酬60万6345円を不正請求

とうしんクリニック(大阪府東大阪市近江堂二丁目6番4号 木田ビル1階)の藤新 重治(ふじしん しげはる)が診療報酬60万6345円を不正に請求し得ていたことから指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成30年10月12日 近畿厚生局

とうしんクリニック(藤新 重治)➔不正請求➔取消処分

平成30年10月5日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  • 名称: とうしんクリニック
  • 所在地: 大阪府東大阪市近江堂二丁目6番4号 木田ビル1階
  • 開設者: 藤新 重治(ふじしん しげはる)
  • 指定取消年月日: 平成 30 年 10 月 19 日

(2)登録の取消となる保険医

  • 氏名: 藤新 重治(67歳)
  • 登録取消年月日: 平成 30 年 10 月 19 日

監査を行うに至った経緯

  1. 平成26年12月3日、近畿厚生局指導監査課に対し、①薬剤情報に係る文書を提供して いないにもかかわらず、薬剤情報提供料を請求している、②過去に審査支払機関で減点 査定されたことがある検査や注射を行った場合に、実際には行っていない心電図検査、エックス線撮影、投薬等に振り替えて請求している、③診療日数を付け増して請求して いる、④後発医薬品を調剤したにもかかわらず、先発医薬品を調剤したものとして請求している旨の情報提供があった。
  2. 平成28年9月14日、個別指導を実施したところ、持参したレントゲン写真の患者氏名 及び撮影年月日が手書きで記載され、真に対象患者のものであるか確認できなかった事例、心電図検査の結果が診療録に貼付されていなかった事例が認められた。このことに ついて、藤新医師から明確な回答がなかったことから、個別指導を中断した。
  3. 平成28年12月14日、個別指導を再開したところ、藤新医師は、診療報酬請求されてい る関節腔内注射について実際には行っていない旨を述べたものの、情報提供のあった薬 剤の振替については、実際には後発医薬品を調剤したにもかかわらず、先発医薬品を調 剤したものとして、診療録に不実記載し診療報酬を請求していた可能性がある旨の曖昧 な回答を行ったことから、再度、個別指導を中断した。
  4. 平成29年2月22日、個別指導を再開したところ、藤新医師は、実際には関節腔内注射、 エックス線撮影及び心電図検査を行っていないにもかかわらず、これらを行ったものと して診療報酬を不正に請求していたこと、並びに後発医薬品を調剤したにもかかわらず、 先発医薬品を調剤したものとして、診療録に不実記載し診療報酬を不正に請求していたことを認めたことから個別指導を中止し、平成29年5月18日から平成30年1月16日まで 計7日間の監査を実施した。

取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)

不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成27年10月分から平成28年3月分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正請求額
  • 不正請求金額 26名分 137件 605,475円
  • 不当請求金額 7名分 10件 870円

監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、 監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。

(参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

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あんじゅの杜診療所(小倉 隆)が診療報酬533万7166円を不正請求

あんじゅの杜診療所(岐阜県関市小瀬 1505-1(平成24年9月12日廃止))の小倉 隆(おぐら たかし)が診療報酬533万7166円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には保険医療機関の保険医として勤務する予定のない者を、保険医療機関指定申請書に保険医であると記載して、保険医療機関の指定を申請 していた。
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 保険医療機関指定申請時に、実際には施設基準要件を満たしていないにもかかわらず、満たしているものとして届出を行い、当該施設基準に係る診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

元保険医療機関への対応について

平成30年10月10日 東海北陸厚生局

あんじゅの杜診療所(小倉 隆)➔不正請求➔取消処分

標記について、平成30年10月9日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会に保険医療機関の指定の取消相当について意見伺いをした結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

これを受け、東海北陸厚生局長は以下の取扱いとすることを決定しましたのでお知らせいたします。

取消相当の内容

保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

  • 元保険医療機関名: あんじゅの杜診療所(平成 24 年9月 12 日廃止)
  • 所在地: 岐阜県関市小瀬 1505-1
  • 開設者: 小倉 隆(おぐら たかし)
  • 取消相当年月日: 平成 30 年 10 月 11 日

※当該保険医療機関は、平成 24 年9月 12 日付けで廃止となっていること から指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

監査を行うに至った経緯

東海北陸厚生局岐阜事務所があんじゅの杜診療所の新規個別指導を行った 際に、開設者・管理者である小倉隆医師の説明等から、次の疑義が生じた。

  1. 小倉隆医師から、自身は一度も診療所に行ったことが無いとの回答があったため、保険医の名義を貸していたことが疑われた。
  2. 唯一の勤務医である非常勤医師は、週1日程度の勤務(通常は自身が開設する愛知県の診療所で診療)であり、医師が不在であるにもかかわらず、 診察等を行ったとして診療報酬を不正請求していることが疑われた。
  3. 在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時等医学総合管理料の施設基準 の届出を行うにあたり、常勤ではない小倉隆医師を常勤の医師として届出を行っていることが疑われた。

これらの疑義について、小倉隆医師に説明を求めたところ、保険診療については一切知らないと発言したため、これ以上の指導継続が不可能と判断し、指導を中断した。

その後、平成 24 年9月 12 日付けで保険医療機関の廃止届が提出されたが、保険医療機関の指定申請に当たり、保険医として名義を貸していたこと及び 診療報酬の請求に不正又は著しい不当が強く疑われたため、監査を実施した。

取消相当の主な理由

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 実際には保険医療機関の保険医として勤務する予定のない者を、保険医療機関指定申請書に保険医であると記載して、保険医療機関の指定を申請 していた。
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 保険医療機関指定申請時に、実際には施設基準要件を満たしていないにもかかわらず、満たしているものとして届出を行い、当該施設基準に係る診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成 22 年 10 月分から平成 24 年9月分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正請求額
  • 不正請求 32 名 312 件 3,870,966 円
  • 不当請求 7 名 58 件 1,466,200 円

再指定等

原則として、指定の取消相当の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文 保険医療機関の指定の取消 保険医療機関又は保険薬局の指定の取消を定めた健康保険法第 80 条第1 号、第2号、第3号及び第6号

 

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ミタニ藤田病院(藤田俊和)が診療報酬6476万7533円を不正請求

医療法人社団 青冥会 ミタニ藤田病院(香川県高松市三谷町1680番地1)理事長 藤田俊和が診療報酬6476万7533円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

(1)不正請求

一般病棟入院基本料の届出について、施設基準を満たしていないにもかかわらず満たしているものとして、実際の勤務実態とは異なる勤務時間等を記載した届 出を行い、当該届出に基づき診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

【満たしていなかった入院基本料の施設基準(例)】

・ 1日に看護を行う看護職員の必要数が満たされていなかった。

・ 看護職員中の看護師の比率(70%)が基準を下回っていた。

・ 夜勤を行う看護職員の1人当たりの月平均夜勤時間数が72時間を超えて いた。

等が確認された。

(2)不当請求

① 施設基準を満たさなくなった際に変更の届出を行わず、診療報酬を不当に請求していた。

② 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

保険医療機関の行政処分について

平成30年9月10日 四国厚生支局

 

ミタニ藤田病院(藤田俊和)➔不正請求➔取消処分

平成30年9月6日に開催された四国地方社会保険医療協議会において、「保険医療 機関の指定の取消」が妥当との答申がありました。これを受け、四国厚生支局長は、次のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

1 行政処分の内容

保険医療機関 指定の取消

取消年月 日 平成31年1月1日

  • 名称: 医療法人社団 青冥会 ミタニ藤田病院
  • 所在地: 香川県高松市三谷町1680番地1
  • 開設者: 医療法人社団 青冥会 理事長 藤田 俊和 (法人番号 3470005000573)
  • 指定年月日: 平成13年4月1日
  • 病床数: 85床

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成27年12月9日、匿名の者から四国厚生支局指導監査課に対し、翌日で ある同月10日に再指導による個別指導及び適時調査(以下「個別指導等」という。)を予定している医療法人社団青冥会ミタニ藤田病院について「看護師の勤務 実態を不正に修正している。」、「従業員にも修正の事実について口裏を合わせるよう指示している。」との情報提供があった。
  2. 個別指導等を実施した結果、実際には施設基準を満たしていないにもかかわら ず、施設基準に適合しているかのように装い、一般病棟入院基本料及び療養病棟入院基本料の届出を行っていた疑いが濃厚となったことから、個別指導等を中止し、平成28年3月17日から平成29年8月10日まで計6日間の監査を実施した。

3 監査結果

監査において判明した不正請求及び不当請求は次のとおりである。

(1)不正請求

一般病棟入院基本料の届出について、施設基準を満たしていないにもかかわらず満たしているものとして、実際の勤務実態とは異なる勤務時間等を記載した届 出を行い、当該届出に基づき診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

【満たしていなかった入院基本料の施設基準(例)】

  • 1日に看護を行う看護職員の必要数が満たされていなかった。
  • 看護職員中の看護師の比率(70%)が基準を下回っていた。
  • 夜勤を行う看護職員の1人当たりの月平均夜勤時間数が72時間を超えて いた。

等が確認された。

(2)不当請求

  • 施設基準を満たさなくなった際に変更の届出を行わず、診療報酬を不当に請求していた。
  •  算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

4 不正・不当請求金額等

監査において判明した不正、不当請求金額等は以下のとおり。

不正請求額

(1)不正請求(平成24年11月分から平成27年11月分まで)

  • 患者数 91名
  • 金 額 28,238,473円

(2)不当請求(平成23年3月分から平成27年11月分まで)

  • 患者数 61名
  • 金 額 36,529,060円

5 再指定等

原則として、指定の取消から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。

参考(取消処分の根拠条文) 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条

 

 

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医療法人中央橋眼科(理事長 上野泰志)が診療報酬を不正請求

医療法人中央橋眼科(長崎県長崎市銅座町6番19号)理事長 上野泰志うえの やすし(68歳)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

1 不正請求 振替請求

  • 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。 《 具体的事例 》
  • 屈折異常でコンタクトレンズの装用を目的として継続的に受診している患者に対し、本来、再診料を請求すべきであるにもかかわらず、初診料を請求していた。
  • コンタクトレンズの装用を目的に受診した患者に対して眼科学的検査を行った場合、本来、コンタクトレンズ検査料2で請求すべきであるにもかかわらず、以下の眼科学的検査に係る費用を個々に出来高で請求していた。

また、このことにより、本来、コンタクトレンズ検査料2を算定する場合 には算定できない夜間・早朝等加算を請求していた。

精密眼底検査 両側 、屈折検査、矯正視力検査2、精密眼圧測定、細隙 燈顕微鏡検査前眼部 、細隙燈顕微鏡検査 染色 、涙液分泌機能検査

2 不当請求

  • 算定要件を満たさない初・再診料に係る夜間・早朝等加算の診療報酬を不当に請求していた。
  • 算定要件を満たさない検査の診療報酬を不当に請求していた。

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

平成30年9月7日 九州厚生局

 

医療法人中央橋眼科(理事長 上野泰志)➔不正請求➔取消処分

厚生労働省九州厚生局は、平成30年9月7日付けで、保険医療機関に対する指定の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。この処分は、実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報 酬を不正に請求したことによるものです。

不正・不当請求額 約14万円 なお、今回の処分にあたっては、平成3年9月4日に開催された九州地方社会保険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

1 保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

1 指定取消となる保険医療機関

  • 名称: 医療法人中央橋眼科
  • 所在地: 長崎県長崎市銅座町6番19号
  • 開設者: 医療法人中央橋眼科 理事長 上野 泰志 うえの やすし
  • 指定取消日: 平成30年9月7日

2 登録取消となる保険医

  • 氏名: 上 野 泰 志 うえの やすし 68歳
  • 登録取消日: 平成30年9月7日

2 根拠条文

1 保険医療機関の指定取消

・健康保険法第8 条第1号、第2号、第3号及び第6号

2 保険医の登録取消

・健康保険法第81条第1号

3 診療報酬の不正及び不当請求

監査において確認した不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額

平成26年1月 平成26年12月

不正請求額
  • 不正請求 23名分 レセプト 44件 133 35円
  • 不当請求 1名分 レセプト 2件 4 76 円
  • 合 計 24名分 レセプト 46件 137 795円 (23名分) 44件)

※ 内は、患者実人数及びレセプト実件数である。

注) 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な 不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時点では確定していない。

4 取消処分の主な理由

1 不正請求 振替請求

  • 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。 《 具体的事例 》
  • 屈折異常でコンタクトレンズの装用を目的として継続的に受診している患者に対し、本来、再診料を請求すべきであるにもかかわらず、初診料を請求していた。
  • コンタクトレンズの装用を目的に受診した患者に対して眼科学的検査を行った場合、本来、コンタクトレンズ検査料2で請求すべきであるにもかかわらず、以下の眼科学的検査に係る費用を個々に出来高で請求していた。

また、このことにより、本来、コンタクトレンズ検査料2を算定する場合 には算定できない夜間・早朝等加算を請求していた。

精密眼底検査 両側 、屈折検査、矯正視力検査2、精密眼圧測定、細隙 燈顕微鏡検査前眼部 、細隙燈顕微鏡検査 染色 、涙液分泌機能検査

2 不当請求

  • 算定要件を満たさない初・再診料に係る夜間・早朝等加算の診療報酬を不当に請求していた。
  • 算定要件を満たさない検査の診療報酬を不当に請求していた。

5 監査を行うに至った経緯等

  1. 平成26年5月、患者から九州厚生局長崎事務所に対し、コンタクトレンズ装用後の定期検査のために医療法人中央橋眼科を受診したところ、再診料とコンタクトレンズ検査料ではなく、初診料と眼科学的検査料を請求されたとの情報提供がなされた。
  2. 平成27年2月、当該眼科に対し個別指導を実施したところ、開設・管理者で保 険医でもある上野泰志医師は、コンタクトレンズの装用を目的に受診した患者については、コンタクトレンズ検査料2により保険請求すべきであることを認識していたものの、実際には初診料と眼科学的検査に係る費用として保険請求している事例 が認められた。
  3. その後、患者調査を実施したところ、調査に応じた24名のうち22名は、コンタクトレンズの装用を目的に受診したにもかかわらず、眼科学的検査に係る費用として出来高で請求されていることを確認した。
  4. 平成27年9月、個別指導を再開したところ、コンタクトレンズの装用を目的に受診した場合はコンタクトレンズ検査料2で請求すべきであるにもかかわらず、眼科学的検査に振り替えて出来高で診療報酬を不正に請求していることが強く疑われたことから個別指導を中止し、監査を実施した。

 

 

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佳代歯科医院(中嶋 佳代)が診療報酬135万79円を不正請求!

佳代歯科医院(東京都港区南青山四丁目1番3号 セントラル青山003号)の中嶋 佳代が診療報酬135万79円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬 を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。(振替請求)
  4. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保 険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  5. 保険適用外の歯冠修復を、保険適用による保険診療を行ったとして、診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

元保険医療機関及び保険医の行政処分等について

平成30年9月5日 関東信越厚生局

 

佳代歯科医院(中嶋 佳代)➔不正請求➔取消処分

平成30年8月29日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関 の指定の取消相当」及び「保険医の登録の取消」について意見伺及び諮問した結果、これらを妥当とする建議及び答申がありました。これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分等とすることを決定しましたのでお知らせします。

【行政処分等の内容】

1 元保険医療機関の指定の取消相当

  • 名称: 佳代歯科医院
  • 所在地: 東京都港区南青山四丁目1番3号 セントラル青山003号
  • 開設者: 中嶋 佳代
  • 指定の取消相当年月日: 平成30年9月4日

※ 当該保険医療機関は、平成29年3月31日付けで廃止となっていることから 指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

2 保険医の登録の取消

  • 氏名: 中嶋 佳代(64歳)
  • 登録の取消年月日: 平成30年9月4日
  • 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第81条第1号及び第3号

【行政処分等に至った経緯】

個別指導を実施したところ、自費診療したにもかかわらず、保険診療したとして費用を二重請求していること、また、実際に行っていない診療を付増請求していることが疑われたことから、内容の精査を行うために個別指導を中断した。

その後、患者調査を実施したところ、自費診療を行ったにもかかわらず保険診療を行ったとして診療報酬が請求されている事象や実際には行っていない診療を保険請求している事象が認められた。

個別指導を再開し、患者調査の結果等を踏まえ確認したところ、二重請求及び振替請求の事実等を認めたことから、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成28年3月11日から平成28年12月6日まで計5回の監 査を実施した。

結果として、「行政処分等の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分等の主な理由】

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬 を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。(振替請求)
  4. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保 険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  5. 保険適用外の歯冠修復を、保険適用による保険診療を行ったとして、診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

不正請求額
  • 件 数 218件
  • 不正請求額 1,350,079円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監査の日から原則5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとし ている。

 

 

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マツタニ歯科クリニック(大阪市阿倍野区)松谷哲郎が不正請求

マツタニ歯科クリニック(大阪府大阪市阿倍野区阪南町七丁目8番1号 デイリーカナートイズミヤ西田辺店2階):松谷 哲郎(まつたに てつろう50歳)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 健康保険法等に基づく監査を実施する旨、通知したところ、マツタニ歯科クリニックの開設者であり保険医である松谷歯科医師は、平成 30 年1月 25 日(第2回)から同年3月 8日(第4回)までの間、計3回の監査に出頭しなかった。
  2. これらのことは、健康保険法等に基づく監査について、保険医療機関の開設者及び保険医が出頭を求められてこれに応ぜず、検査を拒み、忌避したものであり、保険医療機関及び保険薬局の指定の取消しを定めた健康保険法第 80 条に該当し、保険医及び保険薬剤師の登録の取消しを定めた健康保険法第 81 条に該当する。

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成30年9月7日 近畿厚生局

マツタニ歯科クリニック(松谷哲郎)➔ 不正請求➔取消処分

平成30年8月31日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせします。

1 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  • 名称: マツタニ歯科クリニック
  • 所在地: 大阪府大阪市阿倍野区阪南町七丁目8番1号 デイリーカナートイズミヤ西田辺店2階
  • 開設者: 松谷 哲郎(まつたに てつろう)
  • 指定取消年月日: 平成30年9月14日

(2)登録の取消となる保険医

  • 氏名: 松谷 哲郎(50歳)
  • 登録取消年月日: 平成30年9月14日

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成28年6月2日、患者から全国健康保険協会大阪支部を通じて近畿厚生局指導監査課に対し、5~6年前に受診した以降通院していないにもかかわらず、医療費通知に平 成27年1月から平成28年2月までの間当該医療機関の名前が記載されている旨の情報提 供があった。
  2. 平成29年7月27日、個別指導を実施したところ、歯科パノラマ断層撮影に係る一連の診療報酬が請求されている患者についてパノラマエックス線フィルムの持参がなく、松谷歯科医師に未持参の理由を尋ねるも明確な回答がなかった。また、診療録を確認したところ、歯周病検査結果の未記載及び診療録の一部落丁が認 められ、それらの理由を尋ねるも、明確な回答がなかったため、個別指導を中断した。
  3. 平成29年10月26日、個別指導を再開したものの、パノラマエックス線フィルムについ て再び持参がなく、松谷歯科医師からは、当該患者の受診の有無及びパノラマエックス 線フィルムの所在の有無すら明確な回答がなかった。また、診療録の一部落丁の理由に ついても明確な回答がなかった。さらに、前回の個別指導において診療録に未記載であった歯周病検査結果を加筆していたため、個別指導を再度中断した。
  4. 平成29年12月21日、個別指導を再開したところ、松谷歯科医師が、実際には診療して いないにもかかわらず診療したものとして診療録に不実記載し、診療報酬を不正に請求 していたことを認めたことから、個別指導を中止し、同日(第1回)監査を実施した。

3 取消処分の主な理由

  1. 健康保険法等に基づく監査を実施する旨、通知したところ、マツタニ歯科クリニックの開設者であり保険医である松谷歯科医師は、平成 30 年1月 25 日(第2回)から同年3月 8日(第4回)までの間、計3回の監査に出頭しなかった。
  2. これらのことは、健康保険法等に基づく監査について、保険医療機関の開設者及び保険医が出頭を求められてこれに応ぜず、検査を拒み、忌避したものであり、保険医療機関及び保険薬局の指定の取消しを定めた健康保険法第 80 条に該当し、保険医及び保険薬剤師の登録の取消しを定めた健康保険法第 81 条に該当する。

4 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。

(参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第5号及び第6号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第2号及び第3号

 

 

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岡本クリニック(大和高田市)岡本好史が100万756円を不正請求

医療法人 岡本クリニック(奈良県大和高田市本郷町2番1号):理事長 岡本好史(67歳)が診療報酬100万756円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成30年9月7日 近畿厚生局

医療法人 岡本クリニック(岡本 好史)➔不正請求➔取消処分

平成30年8月31日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

1 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  • 名称: 医療法人 岡本クリニック
  • 所在地: 奈良県大和高田市本郷町2番1号
  • 開設者: 医療法人 岡本クリニック
  • 理事長: 岡本 好史 (法人番号 6150005006278)
  • 取消年月日: 平成30年9月14日

(2)登録の取消となる保険医

  • 氏名: 岡本 好史(おかもと よしふみ)(67歳)
  • 取消年月日: 平成30年9月14日

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成25年10月25日、奈良県から近畿厚生局奈良事務所に対し、①医療費通知に記載さ れている当該医療機関の診療日数と実際の通院日数が相違している、②2名の患者につ いて、他医療機関の入院の診療報酬明細書(以下「レセプト」という。)に「他医受診」の記載がないにもかかわらず、入院期間中に当該医療機関を受診したとするレセプトが 確認された旨の情報提供があった。
  2. 平成26年1月16日、個別指導を実施したところ、他医療機関において受診している疾 病と同一の疾病に対して診療を行ったとするレセプトが連月に渡り認められたことから、 診療の内容を確認したが、岡本医師から明確な回答がなかったため個別指導を中断した。
  3. 平成26年6月26日、個別指導を再開したところ、診療録と診療報酬の請求内容が一致 しない事例が認められたことについて、岡本医師から明確な回答がなかったことから、 再度個別指導を中断した。
  4. 平成27年6月11日、個別指導を再開するも、これまでの疑義について、岡本医師から 明確な回答がなく、診療報酬を不正に請求していることが強く疑われたため、個別指導 を中止し、同日から平成30年1月24日まで計21日間の監査を実施した。

3 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成24年2月分から平成 25年8月分までのレセプトのうち以下のとおり

不正請求額
  • 不正請求金額 37名分 101件 396,666円
  • 不当請求金額 33名分 136件 604,090円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

(参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

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ソフィアデンタルクリニック(濵田 正人)が29万9140円を不正請求

ソフィアデンタルクリニック(高知県高知市北金田11-22)、理事長:濵田 正人が診療報酬29万9140円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

(1)不正請求

  • 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。(振替請求)
  • 実際には保険適用外であるブリッジを装着したにもかかわらず、保険適用と なるブリッジと全部金属冠を装着したとして診療報酬を不正に請求していた。 (その他の請求)
  • 歯科医師が診察をしていない診療であるにもかかわらず、歯科医師が診察したものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

(2)不当請求

  • 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

元保険医療機関の指定取消相当の措置について

平成 30 年 7 月 2 日 四国厚生支局

 

ソフィアデンタルクリニック(濵田 正人)➔不正請求➔取消処分

下記の元保険医療機関の指定取消相当の措置について、平成30年6月29日に開催された四国地方社会保険医療協議会においての建議を受け、四国厚生支局長は、次のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

1 元保険医療機関の指定の取消相当

  • 名称: ソフィアデンタルクリニック (平成30年4月30日付け廃止)
  • 所在地: 高知県高知市北金田11-22
  • 開設者: 医療法人ソフィア 理事長 濵田 正人 (法人番号 8490005001945)
  • 指定年月日: 平成24年2月14日
  • 取消相当年月日: 平成30年7月2日

※ 指定の取消相当の取扱いとは、取消処分を行う前に保険医療機関の廃止届が提 出された場合に取消処分に準じた取扱いを行うこととし、取消相当となった日から原則5年間は再指定を行わないこととするもの。

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成26年6月2日、ソフィアデンタルクリニックを受診している患者から、四 国厚生支局高知事務所に対し、歯科医師の診察を受けることがないまま、歯科衛 生士が行う検査及び歯垢の除去等を受け、初診料等、医学管理料、検査料、処置料 に対する3割の一部負担金が徴収されている旨の情報提供を受けた。
  2. 平成26年9月11日に個別指導を実施した結果、不正請求の疑義が生じたため、 個別指導を中止し、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成27年 2月5日から平成28年7月14日まで計11日間の監査を実施した。

3 監査結果

監査の結果、判明した不正請求及び不当請求は次のとおりである。

(1)不正請求

  • 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。(振替請求)
  • 実際には保険適用外であるブリッジを装着したにもかかわらず、保険適用と なるブリッジと全部金属冠を装着したとして診療報酬を不正に請求していた。 (その他の請求)
  • 歯科医師が診察をしていない診療であるにもかかわらず、歯科医師が診察したものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

(2)不当請求

  • 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

4 不正・不当請求金額等

(1)監査の時点で確定した不正請求金額等は

患者数 24 名 金 額 283,746 円

(2)監査の時点で確定した不当請求金額等は、

患者数 12 名 金 額 15,394 円

5 再指定等

原則として、指定の取消相当の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わな い。 6 参考(取消相当の根拠条文等)

  1. 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条
  2. 保険医療機関の指定 健康保険法第65条第3項
  3. 元保険医療機関等及び元保険医等の取消相当の取扱いについて」平成21年 4月13日付け保医発第 0413001 号

(注)現在、同一所在地にて別の医療法人が診療所を開設しておりますが、本件との関係はありません。

 

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くまがい歯科医院(盛岡市)・熊谷 浩が879万436円を不正請求!

くまがい歯科医院(岩手県盛岡市青山三丁目25番20号)、熊谷 浩(52歳)が診療報酬879万436円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  • 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

例:実際には行っていない基本診療料、医学管理等、リハビリテーション、検 査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。

  • 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

例:実際に行った診療に行っていない基本診療料、医学管理等、検査、画像診 断、投薬、リハビリテーション、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴の費 用を請求していた。

  • 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

例:有床義歯(レジン床義歯)を有床義歯(熱可塑性義歯)として請求してい た。

  • 自費診療である歯科矯正にかかる診療を保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成30年7月10日 東北厚生局

くまがい歯科医院➔不正請求➔取消処分

平成30年7月6日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「元保険 医療機関の指定の取消相当」について建議がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

1.内容 元保険医療機関の指定の取消相当

  • 名称: くまがい歯科医院
  • 所在地: 岩手県盛岡市青山三丁目25番20号
  • 開設者: 熊谷 浩
  • 取消相当年月日: 平成30年7月10日

(注)「取消相当」とは、取消の行政処分を行う前に、保険医療機関が廃止届等を提出している場合は、保険医療機関の指定の取消の行政処分が行えないため、地方社会保険医療協議会から「取消相当」との建議を受け、「取消」と同様に 一定期間は再指定を認めない取扱いとするものです。

2.取消相当の主な理由

【元保険医療機関の事故】

  • 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

例:実際には行っていない基本診療料、医学管理等、リハビリテーション、検 査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。

  • 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

例:実際に行った診療に行っていない基本診療料、医学管理等、検査、画像診 断、投薬、リハビリテーション、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴の費 用を請求していた。

  • 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

例:有床義歯(レジン床義歯)を有床義歯(熱可塑性義歯)として請求してい た。

  • 自費診療である歯科矯正にかかる診療を保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

3.診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額(社保・国保・高齢者医療の合計)

不正請求額
  • 不正請求額 48名分 755カ月分 8,291,223円
  • 不当請求額 30名分 509カ月分 499,213円
  • 合 計 78名分 1,264カ月分 8,790,436円

(注)上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金 額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

 

熊谷 浩(52歳)➔不正請求➔取消処分

保険医の登録の取消について

平成30年7月10日 東北厚生局

平成30年7月6日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険医 の登録の取消」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

1.内容 保険医の登録の取消

  • 氏名:熊谷 浩(52歳)
  • 取消年月日: 平成30年7月10日
  • 根拠となる法律: 健康保険法第81条第1号及び第3号

2.取消の主な理由

【保険医の事故】

  • 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例:実際には行っていない基本診療料、医学管理等、リハビリテーション、検 査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の費用を保険医療機関に不正に請求させていた。

  • 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例:実際に行った診療に行っていない基本診療料、医学管理等、検査、画像診 断、投薬、リハビリテーション、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴の費 用を保険医療機関に不正に請求させていた。

  • 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例:有床義歯(レジン床義歯)を有床義歯(熱可塑性義歯)として保険医療機関に不正に請求させていた。

  • 自費診療である歯科矯正にかかる診療を保険診療を行ったものとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

3.診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額(社保・国保・後期高齢の合計)

不正請求額
  • 不正請求額 48名分 755カ月分 8,288,957円
  • 不当請求額 30名分 508カ月分 483,666円
  • 合 計 78名分 1,263カ月分 8,772,623円

(注)上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金 額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

 

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