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山形県新庄市鉄砲町のかきざき歯科医院（医療法人愛央会：理事長 柿﨑 勝幸）が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消（平成28年8月10日付）（PDF：63KB）

平成２８年８月１０日 東北厚生局

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かきざき歯科医院：柿﨑 勝幸（かきざき かつゆき）が取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成２８年８月３日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険医 療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

１．行政処分の内容

（１）保険医療機関の指定の取消

1. 名称 かきざき歯科医院
2. 所在地 山形県新庄市鉄砲町２－６
3. 開設者 医療法人愛央会 理事長 柿﨑 勝幸
4. 取消年月日 平成２８年８月１０日
5. 根拠となる法律 健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

（２）保険医の登録の取消

1. 氏名 柿﨑 勝幸（かきざき かつゆき）
2. 取消年月日 平成２８年８月１０日
3. 根拠となる法律 健康保険法第８１条第１号及び第３号

２．取消の主な理由

【保険医療機関の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。

例：実際に行った診療に行っていない検査、処置、手術、歯冠修復及び欠損 補綴の費用を請求していた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

例：インレーを全部金属冠、ブリッジ、又はレジン前装金属冠として請求し ていた。

○ 保険診療として認められないブリッジを製作したにもかかわらず、保険適 用のブリッジを製作したとして、診療報酬を不正に請求していた。

【保険医の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実 記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例：実際に行った診療に行っていない検査、処置、手術、歯冠修復及び欠損 補綴の費用を保険医療機関に不正に請求させていた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例：インレーを全部金属冠、ブリッジ、又はレジン前装金属冠としての製作 として保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

○ 保険診療として認められないブリッジを製作したにもかかわらず、保険適 用のブリッジを製作したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報 酬を不正に請求させていた。

３．診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額（社保・国保・高齢者医療の合計）

（注）上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金 額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

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福島県郡山市中野の小宅歯科医院が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

元保険医療機関の指定の取消相当及び元保険医の登録の取消相当（平成28年8月5日付）（PDF：64KB）

平成２８年８月５日 東北厚生局

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小宅歯科医院：小宅 憲一（おやけ けんいち）が指定取消処分に

元保険医療機関の指定の取消相当及び元保険医の登録の取消相当について

平成２８年８月３日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「元保険 医療機関の指定の取消相当及び元保険医の登録の取消相当」について建議がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知 らせします。

１．行政処分の内容

（１）元保険医療機関の指定の取消相当

1. 名称 小宅歯科医院
2. 所在地 福島県郡山市中野１－８
3. 開設者 小宅 憲一
4. 取消相当年月日 平成２８年８月５日

（２）元保険医の登録の取消相当

1. 氏名 小宅 憲一（おやけ けんいち）
2. 取消相当年月日 平成２８年８月５日

（注）「取消相当」とは、取消の行政処分を行う前に、保険医療機関が廃止届等を 提出している場合又は保険医が登録抹消申出届を提出している場合は、保険 医療機関の指定の取消又は保険医の登録の取消の行政処分が行えないため、 地方社会保険医療協議会から「取消相当」との建議を受け、「取消」と同様に 一定期間は保険医療機関の再指定又は保険医の再登録を認めない取扱いとす るものです。

２．取消相当の主な理由

【元保険医療機関の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。

例：実際に行った診療に行っていない検査、処置、歯冠修復及び欠損補綴 の費用を付け増して請求していた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

例：歯周基本検査（１０歯以上２０歯未満）を歯周基本検査（２０歯以上） に振り替えて請求していた。

○ 保険適用外のブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用のブ リッジ及び歯冠修復物、又は歯冠修復物を製作及び装着したとして、診療報 酬を不正に請求していた。

【元保険医の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例：実際に行った診療に行っていない検査、処置、歯冠修復及び欠損補綴 の費用を付け増して保険医療機関に請求させていた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に 不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例：歯周基本検査（１０歯以上２０歯未満）を歯周基本検査（２０歯以上） に振り替えて、保険医療機関に請求させていた。

○ 保険適用外のブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用のブ リッジ及び歯冠修復物、又は歯冠修復物を製作及び装着したとして診療録に 不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

３．診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額（社保・国保・高齢者医療の合計）

（注）上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正の金額は、 今後精査していくこととしているので確定していない。

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

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宮城県仙台市若林区石名坂のふたば歯科（尾形 定義）が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消（平成28年2月25日付）（PDF：56KB）

平成２８年２月２５日 東北厚生局

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ふたば歯科➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成２８年２月２３日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知ら せします。

【行政処分の内容】

（１）保険医療機関の指定の取消

1. 名称 ふたば歯科
2. 所在地 宮城県仙台市若林区石名坂５５
3. 開設者 尾形 定義 取消年月日 平成２８年２月２５日
4. 根拠となる法律 健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

（２）保険医の登録の取消

1. 氏名 尾形 定義（おがた さだよし）
2. 取消年月日 平成２８年２月２５日
3. 根拠となる法律 健康保険法第８１条第１号及び第３号

２．取消の主な理由

【保険医療機関】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不 正に請求していた。 例：実際には行っていない歯冠修復及び欠損補綴を行ったとして、歯冠修復及び 欠損補綴の診療報酬を不正に請求していた。

○ 実際に行った診療を行っていない部位の診療を行ったとして、診療報酬を不 正に請求していた。

○ 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったとして、 診療報酬を不正に請求していた。

【保険医】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記 載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。 例：実際には行っていない歯冠修復及び欠損補綴を行ったとして診療録に不実記 載し、歯冠修復及び欠損補綴の診療報酬を保険医療機関に不正に請求させて いた。

○ 実際に行った診療を行っていない部位の診療を行ったとして診療録に不実記 載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

○ 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったとして診 療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

３．診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額（社保・国保・高齢者医療の合計）

（注）上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金額は、 今後精査していくこととしているので確定していない。

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

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岩手県紫波郡矢巾町又兵エ新田の高橋歯科医院（高橋 英一（たかはし えいいち））が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医登録の取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消（平成27年10月21日付）（PDF：62KB）

平成２７年１０月２１日 東北厚生局

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高橋歯科医院➔保険医指定取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成２７年１０月１９日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保 険医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知 らせします。

１．【行政処分の内容】

（１）保険医療機関の指定の取消

1. 名称 高橋歯科医院
2. 所在地 岩手県紫波郡矢巾町又兵エ新田４地割９番地１
3. 開設者 高橋 英一 取消年月日 平成２７年１０月２１日
4. 根拠となる法律 健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

（２）保険医の登録の取消

1. 氏名 高橋 英一（たかはし えいいち）
2. 取消年月日 平成２７年１０月２１日
3. 根拠となる法律 健康保険法第８１条第１号及び第３号

２．取消の主な理由

【保険医療機関の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。 例：実際には検査を行っていないにもかかわらず、歯周基本検査及び歯周精 密検査の費用を請求していた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。 例： 実際には歯肉切除手術又は歯周ポケット掻爬術を行ったにもかかわらず、 歯肉剥離掻爬手術を行ったとして請求していた。 例：実際には１床３歯の有床義歯を装着したにもかかわらず、１床５歯の有 床義歯を装着したとして請求していた。

【保険医の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実 記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。 例：実際には検査を行っていないにもかかわらず、歯周基本検査及び歯周精 密検査を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を 不正に請求させていた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。 例： 実際には歯肉切除手術又は歯周ポケット掻爬術を行ったにもかかわらず、 歯肉剥離掻爬手術を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に 診療報酬を不正に請求させていた。 例：実際には１床３歯の有床義歯を装着したにもかかわらず、１床５歯の有 床義歯を装着したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬 を不正に請求させていた。

３．診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額（社保・国保・高齢者医療の合計）

（注）上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金 額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

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兵庫県神戸市東灘区本山中町の日山クリニック(日山 憲一)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当（平成29年3月28日付）（PDF：222KB）

平成29年３月28日 近畿厚生局

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日山クリニック(日山 憲一)➔詐欺事件で逮捕➔取消処分

平成29年３月21日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取 消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」について建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

１ 保険医の登録の取消

（１）登録の取消となる保険医

1. 氏名 日山 憲一（ひやま けんいち）（62歳）
2. 取消年月日 平成29年３月28日

２ 元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

（１）指定の取消相当となる元保険医療機関

1. 名称 日山クリニック
2. 所在地 兵庫県神戸市東灘区本山中町４丁目６－15
3. 開設者 日山 憲一
4. 取消相当年月日 平成29年３月28日

※ 当該保険医療機関は平成29年３月９日付で廃止していることから、指定の取消相 当の取扱いとしている。

３ 監査を行うに至った経緯

1. 平成25年11月７日、無資格者によるエックス線撮影や心電図検査などが実施されてい たとして、兵庫県警が、開設・管理者である日山医師を同日に逮捕した旨の報道があっ た。また、同月28日、当該医療機関の従事者による傷病手当金詐取の詐欺事件に関し、 日山医師が関与していたとして同月27日に再逮捕された旨の報道があった。
2. 平成26年９月26日、個別指導を実施したところ、日山医師は、無資格者による診療等 を行っていたことを認めたものの、具体的な患者名等について明確な回答がなかったた め、個別指導を中断した。
3. 個別指導中断後に複数の者に対し患者調査を実施したところ、医師又は看護師以外の 者から心電図検査を受けた旨及び医師以外の者からエックス線撮影及びＣＴ撮影を受け た旨の回答があった。 このため、当該医療機関では、多数の患者に対して無資格者による診療が行われ、か つ、診療報酬を不正に請求していた疑いが濃厚となった。
4. 以上のことから、平成27年11月27日に個別指導を中止し、平成27年12月８日から平成 28年９月２日まで計６日間の監査を実施した。

４ 取消処分及び取消相当の主な理由

監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 医師、歯科医師又は診療放射線技師でない無資格者が行ったエックス線撮影又はＣＴ 撮影に係る一連の費用を不正に請求していた。（その他の請求）
2. 医師、歯科医師、看護師又は准看護師でない無資格者が行った検査に係る診療報酬を 不正に請求していた。（その他の請求）
3. 実際には労務不能ではないことを承知していたにもかかわらず、傷病手当金意見書に 労務不能である旨の虚偽の診断内容を記載したものについて、傷病手当金意見書交付料 を不正に請求していた。（その他の請求）

５ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成23年３月分から平成 24年12月分までのレセプトのうち以下のとおり

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

６ 再指定等

原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及 び保険医療機関の再指定は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第１号及び第３号

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大阪府四條畷市蔀屋本町の医療法人 八上外科・胃腸科(理事長 八上 彪)が診療報酬を不正請求で得ていたことこら保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消（平成28年9月19日付）（PDF：108KB）

平成28年９月12日 近畿厚生局

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八上外科・胃腸科➔個別指導➔監査➔取消処分

平成28年９月５日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

（１）指定の取消となる保険医療機関

1. 名称 医療法人 八上外科・胃腸科
2. 所在地 大阪府四條畷市蔀屋本町 11 番 10 号
3. 開設者 医療法人八上外科・胃腸科 理事長 八上 彪（法人番号 8122005001598）
4. 取消年月日 平成28年９月19日

（２）登録の取消となる保険医

1. 氏名 八上 彪（やかみ たけし）（73歳）
2. 取消年月日 平成28年９月19日

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成 26 年２月 28 日、匿名の者から、大阪府を通じて近畿厚生局指導監査課に対し、 注射薬について、後発医薬品を使用したにもかかわらず、先発医薬品を使用したものと して保険請求している旨及び実際に行っていない検査を行ったものとして保険請求し ている旨の情報提供があった。
2. 平成 27 年６月 11 日、個別指導を実施したところ、薬剤の納品書及び患者ごとの一部 負担金の日計表の持参がなかった。また、検査委託業者の請求明細書を確認したところ、 検査の診療報酬が請求されているにもかかわらず、一部の検査項目について費用の請求 がない患者が散見された。このことについて、開設・管理者である八上医師から明確な 回答がなかったことから、個別指導を中断した。
3. 平成27年10月21日、個別指導を再開し、薬剤の納品書を確認したところ、診療報酬が 請求されているにもかかわらず、購入実績が確認できない薬剤が見受けられた。このこ とについて、八上医師は、実際には後発医薬品を使用したにもかかわらず、先発医薬品 を使用したものとして、診療録に不実記載し診療報酬を請求していたことを認めた。ま た、診療報酬が請求された検査項目と実際に実施した検査項目が一致していないことを 認め、不正請求の疑義が生じた。これらのことから、個別指導を中止し、平成27年12月 25日ほか計４回の監査を実施した。

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。（振替請求）

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成26年８月分から平成 27年７月分までのレセプトのうち以下のとおり

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

５ 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第１号及び第３号

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