とうしんクリニック(藤新 重治)が診療報酬60万6345円を不正請求

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とうしんクリニック(大阪府東大阪市近江堂二丁目6番4号 木田ビル1階)の藤新 重治(ふじしん しげはる)が診療報酬60万6345円を不正に請求し得ていたことから指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成30年10月12日 近畿厚生局

とうしんクリニック(藤新 重治)➔不正請求➔取消処分

平成30年10月5日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  • 名称: とうしんクリニック
  • 所在地: 大阪府東大阪市近江堂二丁目6番4号 木田ビル1階
  • 開設者: 藤新 重治(ふじしん しげはる)
  • 指定取消年月日: 平成 30 年 10 月 19 日

(2)登録の取消となる保険医

  • 氏名: 藤新 重治(67歳)
  • 登録取消年月日: 平成 30 年 10 月 19 日

監査を行うに至った経緯

  1. 平成26年12月3日、近畿厚生局指導監査課に対し、①薬剤情報に係る文書を提供して いないにもかかわらず、薬剤情報提供料を請求している、②過去に審査支払機関で減点 査定されたことがある検査や注射を行った場合に、実際には行っていない心電図検査、エックス線撮影、投薬等に振り替えて請求している、③診療日数を付け増して請求して いる、④後発医薬品を調剤したにもかかわらず、先発医薬品を調剤したものとして請求している旨の情報提供があった。
  2. 平成28年9月14日、個別指導を実施したところ、持参したレントゲン写真の患者氏名 及び撮影年月日が手書きで記載され、真に対象患者のものであるか確認できなかった事例、心電図検査の結果が診療録に貼付されていなかった事例が認められた。このことに ついて、藤新医師から明確な回答がなかったことから、個別指導を中断した。
  3. 平成28年12月14日、個別指導を再開したところ、藤新医師は、診療報酬請求されてい る関節腔内注射について実際には行っていない旨を述べたものの、情報提供のあった薬 剤の振替については、実際には後発医薬品を調剤したにもかかわらず、先発医薬品を調 剤したものとして、診療録に不実記載し診療報酬を請求していた可能性がある旨の曖昧 な回答を行ったことから、再度、個別指導を中断した。
  4. 平成29年2月22日、個別指導を再開したところ、藤新医師は、実際には関節腔内注射、 エックス線撮影及び心電図検査を行っていないにもかかわらず、これらを行ったものと して診療報酬を不正に請求していたこと、並びに後発医薬品を調剤したにもかかわらず、 先発医薬品を調剤したものとして、診療録に不実記載し診療報酬を不正に請求していたことを認めたことから個別指導を中止し、平成29年5月18日から平成30年1月16日まで 計7日間の監査を実施した。

取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)

不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成27年10月分から平成28年3月分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正請求額
  • 不正請求金額 26名分 137件 605,475円
  • 不当請求金額 7名分 10件 870円

監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、 監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。

(参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

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