土井クリニック 戸坂(土井 龍一)が診療報酬423万6720円を不正請求

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土井クリニック 戸坂(広島市東区戸坂大上4丁目21-26)、土井 龍一が診療報酬423万6720円を不正に請求し得ていたことから指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

① 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

  • 診察せず、院外処方せんを発行し診療報酬を不正に請求していた。
  • 診察せず、無資格者が院外処方せんを発行し診療報酬を不正に請求していた。
  • 自己診療及び家族に行った診療を別の従業員に保険診療したものとして診療報酬を不正に請求していた。

② 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

 

保険医療機関への行政処分について

平成30年10月23日 中国四国厚生局

土井クリニック 戸坂(土井 龍一)➔不正請求➔取消処分

平成30年10月22日に開催されました中国地方社会保険医療協議会において、保険医療機関の指定の取消について、これらを妥当とする答申がありました。

これを受け、中国四国厚生局長は、以下のとおり、保険医療機関の指定の取消の行政処分を行うこととしたのでお知らせします。

1. 保険医療機関の指定の取消

  • 名称: 土井クリニック 戸坂
  • 所在地: 広島市東区戸坂大上4丁目21-26
  • 開設者: 土井 龍一
  • 指定の取消年月日: 平成30年10月24日

2. 監査を行うに至った経緯

平成24年12月、匿名の者から中国四国厚生局指導監査課に対し不正な請求をしている旨の情報提供が文書により寄せられた。

平成26年1月30日、個別指導を実施したところ、情報提供の内容に係る疑義が解消されなかったため個別指導を中断した。

平成26年9月25日、個別指導を再開したが、情報提供の内容に係る土井医師の関与に関して明確な回答がなかったため、再度、個別指導を中断し、患者調査を実施したところ、診療報酬請求に関して不正または著しい不当が強く疑われたことから個別指導を中止し、平成26年12月から平成29年1月まで計11回の監査を実施した。

3. 監査結果

(1) 保険医療機関の事故

① 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に 請求していた。(その他の請求)

  • 診察せず、院外処方せんを発行し診療報酬を不正に請求していた。
  • 診察せず、無資格者が院外処方せんを発行し診療報酬を不正に請求していた。
  • 自己診療及び家族に行った診療を別の従業員に保険診療したものとして診療報酬を不正に請求していた。

② 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

4. 不正・不当請求金額等

不正請求額
  • 不正 13名 1,352,442円
  • 不当 17名 2,884,278円

なお、監査で判明した分以外についても不正・不当請求のあったものについては、平成 21年12月以降のものを自己点検のうえ、保険者等へ返還させることとしている。

5. 再指定

原則として、5年間は再指定を行わない。

(参考) 取消処分の根拠条文 (1)保険医療機関の指定取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

 

 

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