【事件】宮本歯科医院（宮本 一彦）が診療報酬115万6,557円を不正請求

宮本歯科医院（埼玉県さいたま市浦和区東仲町１１－１８）、 宮本 一彦（６６歳）が診療報酬115万6,557円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和5年11月17日 関東信越厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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宮本歯科医院（宮本 一彦）→不正請求→取消処分

令和５年１１月１５日、関東信越地方社会保険医療協議会において、「保険医
療機関の指定の取消相当」及び「保険医の登録の取消」について意見伺及び諮問
した結果、これらを妥当とする建議及び答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

登録の取消となる保険医

• 氏名：宮本 一彦（６６歳）
• 登録取消年月日：令和５年１１月１８日
• 根拠となる法律：健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 81 条第１号及び第３号

指定の取消となる保険医療機関

• 名称：宮本歯科医院
• 所在地：埼玉県さいたま市浦和区東仲町１１－１８
• 開設者：宮本 一彦
• 指定取消年月日：令和５年１１月１８日

当該保険医療機関は、令和３年８月２３日付けで廃止となっている
ことから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の
取扱いとは、指定取消の行政処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 保険者からの情報提供により個別指導を実施したところ、実際に行った診
   療に行っていない診療を付け増して診療報酬を請求していたことが認められ
   たため、個別指導を中断した。
2. その後、患者調査を実施したところ、実際には行っていない診療を行ったと
   して診療報酬を請求していたことが疑われたことから、監査要綱の第３の１
   及び２に該当するものとして、令和２年１２月９日から令和４年１２月１９
   日までに計５回の監査を実施し、結果として「行政処分の主な理由」に記載し
   た事実を確認した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求して
   いた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に
   請求していた。（付増請求）
3. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報
   酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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