石田歯科医院(石田浩太郎)が診療報酬465万4568円を不正請求！

石田歯科医院（兵庫県神戸市東灘区住吉宮町４－３－13東急ドエルアルス住吉駅前 204）、石田 浩太郎（いしだ こうたろう(58歳)）が診療報酬465万4568円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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石田歯科医院→不正請求→取消処分

令和元年６月７日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

１ 保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

登録の取消となる保険医

• 氏名：石田 浩太郎（いしだ こうたろう）（58歳）
• 登録取消年月日：令和元年６月14日

指定の取消相当となる元保険医療機関

• 名称：石田歯科医院
• 所在地：兵庫県神戸市東灘区住吉宮町４－３－13東急ドエルアルス住吉駅前 204
• 開設者：石田 浩太郎
• 指定取消相当年月日：令和元年６月14日

※ 当該保険医療機関は令和元年５月31日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成29年３月23日、患者から近畿厚生局兵庫事務所に対し、メモしていた一部負担金額より医療費通知に記載されている窓口負担額の方が多い旨の情報提供があった。
2. 平成29年11月９日に個別指導を実施したところ、関係書類の持参がなく、また、持参があった診療録等については、実際に使用している診療録でないことが判明したことから個別指導を中断した。
3. 平成29年12月21日に個別指導を再開し、診療報酬の請求があった歯科技工物を持参のあったエックス線フィルムで確認したところ、歯科技工物の装着を確認できなかった。このことについて、明確な回答が得られなかったことから再度個別指導を中断した。
4. 平成30年２月28日から同年３月26日までの間に複数の患者に対し調査を実施したところ、当該医療機関では、実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた疑いが濃厚となった。
5. 平成 30 年４月 12 日、個別指導を再開したところ、患者調査の結果生じた疑義について、明確な回答がなかったため、個別指導を中止し、平成 30 年５月 31 日から同年 12 月20 日まで計５日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分及び取消相当の主な理由

監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

• 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成 27 年１月分から平成29 年 10 月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第１号及び第３号

 

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