【事件】山田歯科医院（山田 繁）が診療報酬85万8,264円を不正請求

医療法人社団 青葉 山田歯科医院（東京都葛飾区西新小岩四丁目 27 番 11 号）、 医療法人社団青葉 理事長 山田 繁（75 歳）が診療報酬85万8,264円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年2月22日 関東信越厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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医療法人社団 青葉 山田歯科医院（山田 繁）→不正請求→取消処分

令和６年２月２１日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について諮問した結果、これらを妥当とする答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分を行いましたのでお知らせします。

 

１ 行政処分の内容

保険医の登録の取消

• 氏名：山田 繁（75 歳）
• 登録取消年月日：令和６年２月２３日
• 根拠となる法律：健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 81 条第１号及び第３号

保険医療機関の指定の取消

• 名称：医療法人社団 青葉 山田歯科医院
• 所在地：東京都葛飾区西新小岩四丁目 27 番 11 号
• 開設者：医療法人社団青葉 理事長 ： 山田 繁
• 指定取消年月日：令和６年２月２３日
• 根拠となる法律：健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 保険者からの情報提供により個別指導を実施したところ、歯冠修復、ブリッジ及び有床義歯の製作を繰り返しているが、歯科技工所からの納品書に患者名の記載がなく事実確認ができない例及び診療録に記載されている診療開始日以前に、診療録に記載がないにもかかわらず診療報酬が請求されている例が複数認められたため、個別指導を中断した。
2. その後、患者調査を実施したところ、実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬が請求されていること、実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬が請求されていることが疑われたことから、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、令和２年２月 25 日から令和４年 12 月８日まで計 17 日間の監査を実施した。
3. 結果として、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求して
   いた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
   に請求していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不
   正に請求していた。（振替請求）
4. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正
   に請求していた。（その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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