はざの皮膚科(大阪市)が診療報酬の不正請求で指定取消処分

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大阪府大阪市都島区東野田町のはざの皮膚科が診療報酬を不正請求で得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に 請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正 に請求していた。(振替請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消(平成27年10月29日付)(PDF:203KB)

平成27年10月22日 近畿厚生局から

 

 

はざの皮膚科➔個別指導➔監査➔取消処分

平成27年10月15日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

1 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  1. 名称 はざの皮膚科
  2. 所在地 大阪府大阪市都島区東野田町3-12-4 大野ビル2階
  3. 開設者 硲野 比呂江(はざの ひろえ)
  4. 取消年月日 平成 27 年 10 月 29 日

(2)登録の取消となる保険医

  1. 氏名 硲野 比呂江(60歳)
  2. 取消年月日 平成27年10月29日

 

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成24年6月28日、被保険者から、全国健康保険協会大阪支部を通じて近畿厚生局指 導監査課に対し、領収証の金額と医療費通知の金額が相違しているとの情報提供があっ た。
  2. 平成26年5月28日、個別指導を実施したところ、診療報酬が請求されている月である にもかかわらず、診療録に診療内容の記載がない事例が認められ、さらに開設・管理者 である硲野医師が後発医薬品を先発医薬品に振り替えて請求していたことを認めたこと から個別指導を中断した。
  3. 平成26年11月26日、個別指導を再開したところ、開設・管理者である硲野医師は実際 に行っていない検査や処置を付け増して請求していたこと、後発医薬品を先発医薬品に 振り替えて請求していたこと及び実際に行った保険適用外の診療を保険診療を行ったも のとして請求していたことを認めたため、個別指導を中止し、平成26年12月15日、12月 25日、平成27年1月19日、1月30日及び2月13日に監査を実施した。

 

3 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に 請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正 に請求していた。(振替請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

4 不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成21年7月分から平成26年 8月分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 不正金額 28名分 354件 842,931円
  • 不当金額 3名分 3件 4,200円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から5年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

5 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

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