たまき皮ふ科耳鼻科(和歌山県日高郡)が不正請求で取消処分

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和歌山県日高郡日高川町土生のたまき皮ふ科耳鼻科が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請 求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に 請求していた。(振替請求)

 

元保険医療機関の指定の取消相当及び元保険医の登録の取消相当(平成27年12月7日付)(PDF:199KB)

平成27年12月7日 近畿厚生局

 

 

たまき皮ふ科耳鼻科➔個別指導➔監査➔取消処分

平成27年11月30日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において「元保険医療機 関の指定の取消相当」及び「元保険医の登録の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせします。

 

1 元保険医療機関の指定の取消相当及び元保険医の登録の取消相当の取扱い

(1)指定の取消相当となる元保険医療機関

  1. 名称 たまき皮ふ科耳鼻科
  2. 所在地 和歌山県日高郡日高川町土生 127-6
  3. 開設者 玉置 かおり(たまき かおり)
  4. 取消相当年月日 平成 27 年 12 月 7 日

※ 当該保険医療機関は平成26年12月31日付で廃止していることから、指定の取消 相当の取扱いとしている。

(2)登録の取消相当となる元保険医

  1. 氏名 玉置 かおり〔47歳〕
  2. 取消相当年月日 平成27年12月7日

※ 当該保険医は平成27年8月9日付で登録抹消していることから、登録の取消相 当の取扱いとしている。

 

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成 25 年 11 月 21 日、公費負担医療(乳幼児医療)の患者の母親から、日高川町及 び和歌山県を通じて近畿厚生局和歌山事務所に対し、医療費通知に記載された医療費 の額が高いので、日高川町役場で診療報酬明細書を確認したところ、受けた記憶のな い処置、手術及び検査が請求されている旨の情報提供があった。
  2. 平成26年6月26日、個別指導を実施したところ、検査結果、エックス線フィルム及 び日計表の持参がなかった。このことについて、玉置医師は、診療録に検査結果等を 記載後、廃棄した旨を回答したものの、その理由について明確な回答がなかったこと から個別指導を中断した。
  3. 平成26年12月16日、個別指導を再開したところ、検査に係る診療報酬が請求されて いる患者について、検査委託会社からの請求明細書に記載がない例が多数見受けられ た。 このことについて、玉置医師は、検査を実施していないにもかかわらず、診療録に不実記載し診療報酬を請求していたことを認めたことから、個別指導を中止し、平成 27年1月22日ほか計4回の監査を実施した。

 

3 取消相当の主な理由

監査において判明した取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請 求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に 請求していた。(振替請求)

 

4 不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 24 年1月分から平成 26 年3月分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 不正金額 62名分 194件 1,262,366円
  • 不当金額 9名分 9件 15,225円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについ ては、監査の日から5年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

5 再指定等

原則として、指定の取消相当及び登録の取消相当の日から5年間は、保険医療機関の 再指定及び保険医の再登録は行わない。 (参考)指定の取消相当及び登録の取消相当の根拠条文について

○ 保険医療機関の指定の取消相当 健康保険法第 80 条第1号、第2号、第3号及び第6号

○ 保険医の登録の取消相当 健康保険法第 81 条第1号及び第3号

 

 

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