静岡県掛川市仁藤町６－１の水野歯科クリニック(水野 重康)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。
不正内容は以下の通り
- 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求して いた。（付増請求）
- 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求 していた。（振替請求）
- 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診療したかのよ うに装い、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
- 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報 酬を不正に請求していた。（その他の請求）
- 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。
保険医療機関及び保険医に対する行政処分について（平成28年2月17日）（PDF：63KB）
平 成 28 年２月 17 日 東海北陸厚生局
目次
水野歯科クリニック➔個別指導➔監査➔取消処分
保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について
平成 28 年２月 16 日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関 の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。
これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知らせします。
１ 行政処分の内容
（１）保険医療機関の指定の取消
- 名称 水野歯科クリニック
- 所在地 静岡県掛川市仁藤町６－１
- 開設者 水野 重康（みずの しげやす）
- 取消年月日 平成 28 年２月 18 日
- 根拠となる法律 健康保険法第 80 条第１号、第２号、第３号、第６号
（２）保険医の登録の取消
- 氏名 水野 重康 （66 歳）
- 取消年月日 平成 28 年２月 18 日
- 根拠となる法律 健康保険法第 81 条第１号、第３号
２ 監査を行うに至った経緯
保険者から東海北陸厚生局静岡事務所に対し、医療費通知と領収書を確認した結果、受診日 数は同じであるが保険点数が相違するとの情報提供があった。
個別指導を実施したところ、有床義歯に関して技工指示書及び納品書には記載がない材料を 診療録に記載し、診療報酬の請求を行っていることが疑われたことから個別指導を中断した。
患者調査を実施したところ、技工指示書及び納品書の内容と患者口腔内の有床義歯に係る材 料は一致したものの、これらと診療録及び診療報酬明細書の内容が相違したことから、付増請求及び振替請求が疑われた。
個別指導を再開し、患者調査の結果について確認したところ、付増請求及び振替請求が強く疑われたことから個別指導を中止し、監査を実施した。
３ 行政処分の主な理由
監査において判明した行政処分の理由となる主な事実は以下のとおり。
- 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求して いた。（付増請求）
- 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求 していた。（振替請求）
- 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診療したかのよ うに装い、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
- 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報 酬を不正に請求していた。（その他の請求）
- 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。
４ 不正・不当金額
監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 23 年４月～平成 26 年８月分ま でのレセプトのうち以下のとおり。
- 不正請求 120 名 311 件 1,775,558 円
- 不当請求 54 名 187 件 156,325 円
なお、監査で判明した以外分についても不正・不当請求のあったものについては、監査の日か ら５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。
５ 再指定等
原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険 医の再登録は行わない。
歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る
多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。
しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。
そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。
指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。
「正しい対応」と「相談相手」
個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。
個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。
また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。
指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。
指導・監査の対策マニュアル
是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。
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