名倉ストレスクリニックが250万5,839円の不正請求で取消処分に!

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静岡県静岡市葵区御幸町の名倉ストレスクリニック(理事長 名倉 理志(ナグラ マサシ)(65歳))が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

(1) 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空 請求)

(2) 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求して いた。(付増請求)

(3) 通院・在宅精神療法を算定するため、実際に行った保険診療を、別の日に診療したとして診 療報酬を不正に請求していた。(その他請求)

(4) 投与日数制限を超えた投薬を行い、薬剤料を不正に請求していた。(その他請求)

(5) 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。

(6) 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

 

保険医療機関及び保険医に対する行政処分について(平成26年10月15日)(PDF:77KB)

平成26年10月15日 東海北陸厚生局

 

名倉ストレスクリニック➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関及び保険医に対する行政処分について

標記について、平成26年10月14日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会に諮問した結果、取り消しすることについて答申を受けたので、以下のとおり処分することを決定した。

 

1 処分の内容

(1)保険医療機関の指定取消

  1. 名称 名倉ストレスクリニック
  2. 所在地 静岡県静岡市葵区御幸町11-30 エクセルワード静岡ビル地下1階
  3. 開設者 医療法人社団名倉ストレスクリニック 理事長 名倉 理志
  4. 指定年月日 平成13年8月1日

(2)保険医の登録取消

  1. 氏名 名倉 理志(ナグラ マサシ)(65歳)
  2. 登録年月日 昭和56年4月1日

 

2 行政処分の原因となった主な事実

【保険医療機関の事故】

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空 請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求して いた。(付増請求)
  3. 通院・在宅精神療法を算定するため、実際に行った保険診療を、別の日に診療したとして診 療報酬を不正に請求していた。(その他請求)
  4. 投与日数制限を超えた投薬を行い、薬剤料を不正に請求していた。(その他請求)
  5. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。
  6. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

これらは、保険医療機関又は保険薬局の責務を定めた健康保険法第70条第1項並びに保険医 療機関等の責務を定めた国民健康保険法第40条第1項及び高齢者の医療の確保に関する法律 第65条に違反する。

 

【保険医の事故】

  1. 実際には行っていない保険診療を診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に 請求させていた。
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保険医 療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
  3. 通院・在宅精神療法を算定するため、実際に行った保険診療を、別の日に診療したとして診 療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
  4. 投与日数制限を超えた投薬にもかかわらず、投与日数制限内の投薬を行ったとして診療録 に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
  5. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求させていた。

これらは、保険医又は保険薬剤師の責務を定めた健康保険法第72条第1項並びに保険医療機 関等の責務を定めた国民健康保険法第40条第1項及び高齢者の医療の確保に関する法律第65 条に違反する。

 

3 不正・不当請求の事実が判明した経緯

東海北陸厚生局静岡事務所に、受診の際、当日日付の領収証と先の日付の領収証が複数枚 交付され、複数枚分の一部負担金を支払った旨の情報提供があり、個別指導を実施したところ、 診療録の内容と現金出納帳の内容に不整合が認められたことから、個別指導を中断した。

患者調査を実施した結果、実際に受診した日の診療報酬に、受診していない日の診療報酬を 併せて請求されていること及び一部負担金も同様に、実際に受診した日に係る分に、受診してい ない日に係る分を併せて受領されている等の不正が疑われた。

個別指導を再開したところ、実際には受診していない日の診療報酬の付増請求等が強く疑わ れたため、個別指導を中止し、監査において事実確認を行い、保険医療機関の事故及び保険医の事故で示した事実が判明した。

 

4 監査において確認した不正請求額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 不正請求 89名(実質59名) 346件(実質303件) 2,505,839円
  • 不当請求 8名(実質 8名) 9件(実質 9件) 17,025円

(監査対象期間:平成22年9月~平成24年10月診療分)

 

5 行政処分の年月日

平成26年10月16日 保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は、原則としてこの日より5年間は受けられず、 保険診療ができない。

 

6 行政処分の根拠法令

  • 保険医療機関又は保険薬局の指定の取消を定めた健康保険法第80条第1号、第2号、第3 号及び第6号
  • 保険医又は保険薬剤師の登録の取消を定めた健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

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