東京都杉並区浜田山の医療法人社団樺島会樺島病院が不正請求の発覚により保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。一般病棟入院基本料の施設基準を満たしていないにもかかわらず、満たしているとして事実とは異なる虚偽の届出を行い、診療報酬を不正に請求していた。（その他請求）

平成２７年１０月２２日関東信越厚生局から

樺島病院➔監査➔取消処分

元保険医療機関への対応について平成２７年１０月２１日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関の指定の取消相当」について意見伺した結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しましたのでお知らせします。

元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

※ 当該保険医療機関は平成２７年７月８日付で廃止となっていることから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

診療報酬請求についての情報提供があり、個別指導を実施したところ、入院基本料に係る施設基準の看護要員数及び看護職員の月平均夜勤時間数の要件を満たしていないことを確認し、不正請求が強く疑われたことから、平成２３年６月から平成２５年９月まで計２０回の監査を実施した。

結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

不正・不当請求の金額

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

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