医療法人社団 石塚医院が不正請求で保険医療機関の取消処分に

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東京都三鷹市井の頭の医療法人社団 石塚医院が3,741,653円を不正に請求し保険医療機関の取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に 請求していた。(架空請求)
  2. 通院している患者に対し、医師が診療していないにもかかわらず、診療 報酬を不正に請求していた。(その他請求)
  3. 請求できない自己診療したものについて、診療報酬を不正に請求して いた。(その他請求)

 

元保険医療機関への対応について(平成28年10月20日)(PDF:67KB)

平成28年10月20日 関東信越厚生局

 

石塚医院➔個別指導➔監査➔取消処分

元保険医療機関への対応について 平成28年10月19日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療 機関の指定の取消相当」について意見伺をした結果、「取消相当が妥当」との建 議がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しましたのでお知らせします。

 

【取消相当の内容】

元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

  1. 名称 医療法人社団 石塚医院
  2. 所在地 東京都三鷹市井の頭二丁目33番23号
  3. 開設者 医療法人社団 石塚医院 北村  壽國 (きたむら としくに)
  4. 指定の取消相当年月日 平成28年10月21日

※ 当該保険医療機関は、平成 26年 8 月 31 日付で廃止となっている ことから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取 扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

 

【取消相当に至った経緯】

保険者から、「医療費通知に通院していない医療機関名が記載されている。」 と被保険者から情報があった旨の情報提供があったため個別指導を実施したところ、開設者が診療内容及び診療報酬の請求について不正を認めたため、 平成26年10月から平成27年8月まで延べ6日間の監査を実施した。

結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【取消相当の主な理由】

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に 請求していた。(架空請求)
  2. 通院している患者に対し、医師が診療していないにもかかわらず、診療 報酬を不正に請求していた。(その他請求)
  3. 請求できない自己診療したものについて、診療報酬を不正に請求して いた。(その他請求)

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 件数 115件
  • 不正請求額 3,741,653円

※ なお、監査で判明した以外の分についても不正等請求があったものにつ いては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとして いる。

 

 

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