芝浦デンタルクリニックが不正請求で保険医療機関の指定取消

東京都港区芝浦の芝浦デンタルクリニックが当該診療所に通院していないにもかかわらず、通院したものとして診療報酬を請求していたことから、保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関及び保険医の行政処分について（平成29年10月18日）（PDF：59KB）

平成２９年１０月１８日 関東信越厚生局

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芝浦デンタルクリニックが監査➔出頭拒否➔指定取消

保険医療機関及び保険医の行政処分について 平成２９年９月２０日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関 の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり 答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定し ましたのでお知らせします。

 

【行政処分の内容】

１．保険医療機関の指定の取消

1. 名称： 芝浦デンタルクリニック
2. 所在地： 東京都港区芝浦三丁目１２番６号 ＣＲＯＳＳ芝浦２階
3. 開設者： 佐々木 和則
4. 指定の取消年月日： 平成２９年１０月１７日
5. 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８０条第５号及び第６号

２．保険医の登録の取消

1. 氏名： 佐々木 和則（４４歳）
2. 登録の取消年月日： 平成２９年１０月１７日
3. 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第２号及び第３号

 

【行政処分に至った経緯】

保険者から「当該診療所に通院していないにもかかわらず、通院したものとして診療報酬が請求されていた。」

との情報提供があり、事実確認のため患 者調査及び診療所の現地調査を行ったところ、実際には全く診療は行われていないにもかかわらず、診療報酬を請求していることが強く疑われたため、平成２８年１２月から平成２９年２月まで延べ３回の監査を実施した。

結果として、度重なる監査の通知にもかかわらず、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否した。

 

【行政処分の主な理由】

1. 保険医療機関 健康保険法等に基づく監査を実施する旨、通知したが、芝浦デンタルクリ ニックの開設者である佐々木歯科医師は、正当な理由なく監査を欠席した。 このことは、健康保険法等に基づく監査について、保険医療機関の開設者 が、出頭を求められてこれに応ぜず、検査を拒み、忌避したものであり、保 険医療機関又は保険薬局の指定の取消を定めた健康保険法第８０条に該当す る。
2. 保険医 健康保険法等に基づく監査を実施する旨、通知したが、保険医である佐々木歯科医師は、正当な理由なく監査を欠席した。 このことは、健康保険法等に基づく監査について、保険医が、出頭を求め られてこれに応ぜず、検査を拒み、忌避したものであり、保険医及び保険薬 剤師の登録の取消を定めた健康保険法第８１条に該当する。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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