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愛知県みよし市福谷町根浦のはっとり歯科(服部 智哉)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

元保険医療機関への対応及び保険医に対する行政処分について（平成26年12月10日付）（PDF：78KB）

平成２６年１２月１０日 東海北陸厚生局

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はっとり歯科➔個別指導➔監査➔取消処分

元保険医療機関への対応及び保険医に対する行政処分について

標記について、平成２６年１２月９日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、 「元保険医療機関の指定取消相当」についての建議及び「保険医の登録取消」についての答申を 受けたので、以下のとおり処分等することを決定した。

 

１ 処分等の内容

（１）元保険医療機関の指定取消相当

1. 名 称 はっとり歯科
2. 所在地 愛知県みよし市福谷町根浦２４－１ ベイシア三好店内
3. 開設者 服部 智哉
4. 指定年月日 平成２４年４月１日
5. 廃止年月日 平成２６年１１月２７日

（２）保険医の登録取消

1. 氏名 服部 智哉（はっとり ともや） （４０歳）
2. 登録年月日 平成１２年５月３０日

 

２ 行政処分等の原因となった主な事実

【元保険医療機関の事故】

1. 保険医療機関として指定を受けていない場所で行った診療を、保険医療機関で行ったもの として、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
2. 保存期間が経過していないにもかかわらず、歯科エックス線写真を保存していなかった。
3. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

これらは、保険医療機関又は保険薬局の責務を定めた健康保険法第７０条第１項並びに保険 医療機関等の責務を定めた国民健康保険法第４０条第１項及び高齢者の医療の確保に関する 法律第６５条に違反する。

 

【保険医の事故】

1. 保険医療機関として指定を受けていない場所で行った診療を、保険医療機関で行ったとし て診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
2. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

これらは、保険医又は保険薬剤師の責務を定めた健康保険法第７２条第１項並びに保険医療 機関等の責務を定めた国民健康保険法第４０条第１項及び高齢者の医療の確保に関する法律 第６５条に違反する。

 

３ 不正・不当請求の事実が判明した経緯

東海北陸厚生局指導監査課に、名古屋市健康福祉局保健医療課を経由して、名古屋市東区で 受診しているにもかかわらず、医療費通知に受診したことのないみよし市の歯科診療所の名前が記載されている旨の情報提供があった。

個別指導を実施したところ、持参を指定した持参物に不足があったこと及び技工指示書と診療報酬明細書の材料名が一致しないことについて、明確な説明が得られなかったことから個別指導を中断した。

患者調査を実施した結果、名古屋市内の歯科診療所を受診したことがあるが名古屋市以外では 歯科診療を受けたことがない、との回答を得た。

個別指導を再開し、患者調査の回答をもとに、みよし市に所在する「はっとり歯科」に通院歴がな い旨を回答した患者に係る診療報酬の請求について明確な説明を得ることができず、保険医療機 関として指定を受けていない場所で行った診療を保険医療機関である「はっとり歯科」で行ったもの として診療報酬の請求を行っていることが疑われたため、個別指導を中止し、監査において事実確 認を行い、元保険医療機関の事故で示した事実及び保険医の事故で示した事実が判明した。

 

４ 監査において確認した不正・不当請求額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

（監査対象期間：平成２４年４月～平成２４年１２月診療分）

 

５ 行政処分等の年月日

平成２６年１２月１１日 取消相当となった日から５年を経過するまでの間に、再指定の申請があった場合は保険医療機 関として著しく不適当と認め再指定を行わない。

また、保険医の再登録は、原則としてこの日より ５年間は受けられず、保険診療ができない。

 

６ 行政処分の根拠法令

• 保険医療機関又は保険薬局の指定の取消しを定めた健康保険法第８０条第１号、第２号、 第３号、第６号
• 保険医又は保険薬剤師の登録の取消しを定めた健康保険法第８１条第１号、第３号

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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宮城県石巻市三ツ股のたんの歯科クリニック(丹野 直哉)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消（平成29年8月25日付）（PDF：67KB）

平成２９年８月２５日 東北厚生局

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たんの歯科クリニック(丹野 直哉)➔不正請求➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成２９年８月２３日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険 医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知 らせします。

 

１．行政処分の内容

（１）保険医療機関の指定の取消

1. 名称 たんの歯科クリニック
2. 所在地 宮城県石巻市三ツ股２丁目１－８
3. 開設者 丹野 直哉
4. 取消年月日 平成２９年８月２５日
5. 根拠となる法律 健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

（２）保険医の登録の取消

1. 氏名 丹野 直哉（５９歳）
2. 取消年月日 平成２９年８月２５日
3. 根拠となる法律 健康保険法第８１条第１号及び第３号

 

２．取消の主な理由

【保険医療機関の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。

例：実際には充填（複雑なもの）を行っていないにもかかわらず実施したと して、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

例：実際にはブリッジの支台の一部をインレーで製作したにもかかわらず、 全部金属冠を支台とするブリッジを製作したとして、歯冠修復及び欠損 補綴の費用を請求していた。

○ 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保 険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。

例：自費診療として有床義歯を製作し、その費用を患者から徴収したにもか かわらず保険診療で製作したとして、一連の費用を請求していた。

 

【保険医の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実 記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例：実際には充填（複雑なもの）を行っていないにもかかわらず実施したと して診療録に不実記載し、保険医療機関に歯冠修復及び欠損補綴の費用 を請求させていた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例：実際にはブリッジの支台の一部をインレーで製作したにもかかわらず、 全部金属冠を支台とするブリッジを製作したとして診療録に不実記載し、 保険医療機関に歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求させていた。

○ 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保 険診療したかのように装い診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を 不正に請求させていた。

例：自費診療として有床義歯を製作し、その費用を患者から徴収したにもか かわらず保険診療で製作したとして診療録に不実記載し、保険医療機関 に一連の費用を請求させていた。

 

３．診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額（社保・国保・後期高齢の合計）

（注）上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金 額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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岩手県下閉伊郡岩泉町岩泉字中家のおがわ歯科(小川 雅之)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消（平成29年3月24日付）（PDF：115KB）

平成２９年３月２４日 東北厚生局

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おがわ歯科(小川 雅之)が不正請求で取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成２９年３月２２日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険 医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知 らせします。

 

１．行政処分の内容

（１）保険医療機関の指定の取消

1. 名称 おがわ歯科
2. 所在地 岩手県下閉伊郡岩泉町岩泉字中家４５番地２
3. 開設者 小川 雅之
4. 取消年月日 平成２９年３月２４日
5. 根拠となる法律 健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

（２）保険医の登録の取消

1. 氏名 小川 雅之
2. 取消年月日 平成２９年３月２４日
3. 根拠となる法律 健康保険法第８１条第１号及び第３号

 

２．取消の主な理由

【保険医療機関の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。

例：有床義歯修理の請求時に実際には行っていない印象採得及び咬合採得に 係る費用を請求していた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

例：鋳造バーの製作を屈曲バーの製作としていた。

○ 保険適用外の延長ブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用 の延長ブリッジを製作及び装着したとして、診療報酬を不正に請求していた。

 

【保険医の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実 記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例：有床義歯修理の算定時に実際には行っていない印象採得及び咬合採得に 係る費用を保険医療機関に不正に請求させていた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例：鋳造バーの製作を屈曲バーの製作としていた。

○ 保険適用外の延長ブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用の延長ブリッジを製作及び装着したとして診療録に不実記載し、保険医療機 関に診療報酬を不正に請求させていた。

 

３．診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額（社保・国保・高齢者医療の合計）

（注）上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金 額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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福島県二本松市向原の医療法人アップル歯科医院 二本松訪問歯科クリニック（理事長 根本 隆一）が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

元保険医療機関の指定の取消相当（平成27年9月9日付）（PDF：100KB）

平成２７年９月９日 東北厚生局

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医療法人アップル歯科医院➔不正請求➔取消処分

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成２７年９月７日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「元保険 医療機関の指定の取消相当」について建議がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知 らせします。

 

１．元保険医療機関の指定の取消相当

1. 名称 医療法人アップル歯科医院 二本松訪問歯科クリニック
2. 所在地 福島県二本松市向原２５９－１３ １０３号
3. 開設者 医療法人アップル歯科医院 理事長 根本 隆一
4. 指定の取消相当年月日 平成２７年９月９日

（注）「取消相当」とは、取消の行政処分を行う前に、保険医療機関が廃止届等を 提出している場合は、保険医療機関の指定の取消の行政処分が行えないため、 地方社会保険医療協議会から「取消相当」との建議を受け、「取消」と同様に 一定期間は再指定を認めない取扱いとするものです。

 

２．取消相当の主な理由

【元保険医療機関の事故】

郡山市に所在する医療法人アップル歯科医院から歯科訪問診療を実施したにもかかわらず、保険医療機関として実態の無い二本松訪問歯科クリニッ クから歯科訪問診療を実施したとして診療報酬を不正に請求していた。

 

３．診療報酬の不正請求額

監査において確認した不正請求額（社保・国保・後期高齢の合計）

（注）上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正の金額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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宮城県仙台市泉区南光台の畑岡歯科医院(畑岡 拓)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消(平成27年6月4日付）（PDF：70KB）

平 成２７年６月４日 東北厚生局

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畑岡歯科医院➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成２７年６月２日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険医 療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知 らせします。

 

【行政処分の内容】

（１）保険医療機関の指定の取消

1. 名称 畑岡歯科医院
2. 所在地 宮城県仙台市泉区南光台２－１７－１５
3. 開設者 畑岡 拓
4. 取消年月日 平成２７年６月４日
5. 根拠となる法律 健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

（２）保険医の登録の取消

1. 氏名 畑岡 拓（はたおか ひらく）
2. 取消年月日 平成２７年６月４日
3. 根拠となる法律 健康保険法第８１条第１号及び第３号

 

２．取消等の主な理由

【保険医療機関の事故】

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。 例： 実際には行っていないにもかかわらず、処置、歯冠修復等を行ったと して、診療報酬を不正に請求していた。
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。 例： 補綴物の製作にあたり、実際に使用した金属材料を診療報酬点数の高い金属材料に振り替え、診療報酬を不正に請求していた。
3. 実際に行った治療を、実際には行っていない部位を治療したとして、診療 報酬を不正に請求していた。

【保険医の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、診療報酬を保険医療機関に不正に請求させていた。

例： 実際には行っていないにもかかわらず、処置、歯冠修復等を行ったとし て診療録に不実記載し、診療報酬を保険医療機関に不正に請求させていた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例： 補綴物の製作にあたり、実際に使用した金属材料を診療報酬点数の高い 金属材料に振り替え、診療録に不実記載し、診療報酬を保険医療機関に不 正に請求させていた。

○ 実際に行った治療を、実際には行っていない部位を治療したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

 

３．診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額（社保・国保・後期高齢の合計）

（注）上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金額は、 今後精査していくこととしているので確定していない。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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東京都港区芝浦の芝浦デンタルクリニックが当該診療所に通院していないにもかかわらず、通院したものとして診療報酬を請求していたことから、保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関及び保険医の行政処分について（平成29年10月18日）（PDF：59KB）

平成２９年１０月１８日 関東信越厚生局

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芝浦デンタルクリニックが監査➔出頭拒否➔指定取消

保険医療機関及び保険医の行政処分について 平成２９年９月２０日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関 の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり 答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定し ましたのでお知らせします。

 

【行政処分の内容】

１．保険医療機関の指定の取消

1. 名称： 芝浦デンタルクリニック
2. 所在地： 東京都港区芝浦三丁目１２番６号 ＣＲＯＳＳ芝浦２階
3. 開設者： 佐々木 和則
4. 指定の取消年月日： 平成２９年１０月１７日
5. 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８０条第５号及び第６号

２．保険医の登録の取消

1. 氏名： 佐々木 和則（４４歳）
2. 登録の取消年月日： 平成２９年１０月１７日
3. 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第２号及び第３号

 

【行政処分に至った経緯】

保険者から「当該診療所に通院していないにもかかわらず、通院したものとして診療報酬が請求されていた。」

との情報提供があり、事実確認のため患 者調査及び診療所の現地調査を行ったところ、実際には全く診療は行われていないにもかかわらず、診療報酬を請求していることが強く疑われたため、平成２８年１２月から平成２９年２月まで延べ３回の監査を実施した。

結果として、度重なる監査の通知にもかかわらず、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否した。

 

【行政処分の主な理由】

1. 保険医療機関 健康保険法等に基づく監査を実施する旨、通知したが、芝浦デンタルクリ ニックの開設者である佐々木歯科医師は、正当な理由なく監査を欠席した。 このことは、健康保険法等に基づく監査について、保険医療機関の開設者 が、出頭を求められてこれに応ぜず、検査を拒み、忌避したものであり、保 険医療機関又は保険薬局の指定の取消を定めた健康保険法第８０条に該当す る。
2. 保険医 健康保険法等に基づく監査を実施する旨、通知したが、保険医である佐々木歯科医師は、正当な理由なく監査を欠席した。 このことは、健康保険法等に基づく監査について、保険医が、出頭を求め られてこれに応ぜず、検査を拒み、忌避したものであり、保険医及び保険薬 剤師の登録の取消を定めた健康保険法第８１条に該当する。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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