高槻ハート歯科:高槻市が診療報酬を不正請求の疑いが濃厚に

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大阪府高槻市の医療法人社団柊和会 高槻ハート歯科が、個別指導にて診療報酬の不正請求が濃厚となったため、個別指導を中断し計12回の監査を実施した。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求して いた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求し ていた。(振替請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)
  4. 実際には必要のない保険診療を実施して、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請 求)
  5. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)

元保険医療機関の指定の取消相当(平成27年11月12日付)(PDF:192KB)

平成27年11月12日 近畿厚生局

 

高槻ハート歯科:個別指導➔監査12回➔指定取消相当

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成27年11月5日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の指 定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせします。

1 元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

指定の取消相当となる元保険医療機関

  • 名称: 医療法人社団柊和会 高槻ハート歯科
  • 所在地: 大阪府高槻市高槻町15番22号フェリーチェ寺本2階
  • 開設者: 医療法人社団柊和会 理事長 髙山 義央
  • 取消相当年月日: 平成27年11月12日

※ 当該保険医療機関は、平成27年1月31日付で廃止していることから、指定の取消相当の 取扱いとしている。

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成26年5月22日、個別指導を実施したところ、管理者から説明があった歯科訪問診療の終了時刻よりも後の時間帯に診療を行ったものとして、レセプトに記載されていること等に ついて、明確な回答がなかったことから個別指導を中断した。
  2. 平成26年8月28日、個別指導を再開したところ、管理者から、実際には20分診療していないものを20分診療したものとして保険請求した旨の回答があり、診療報酬を不正に請求して いることが濃厚となったことから個別指導を中止し、同日ほか計12回の監査を実施した。

3.指定の取消相当の主な理由

監査において判明した指定の取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求して いた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求し ていた。(振替請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)
  4. 実際には必要のない保険診療を実施して、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請 求)
  5. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)

4.不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成25年1月分から平成26年3月 分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 不正金額: 31名分 116件 1,174,230円
  • 不当金額: 17名分 98件 601,820円

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の 日から保険医療機関の指定日(平成21年11月1日)まで遡り、保険者等へ返還させることとし ている。

5.再指定

原則として、指定の取消相当の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 (参考)取消相当の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消相当 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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