三木デンタルクリニック:髙山 義央が診療報酬を不正請求

兵庫県三木市の医療法人社団柊和会三木デンタルクリニックが、歯科訪問診療の診療報酬を不正に請求していたことから指定の取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)
  2. 保険医療機関と患者の所在する施設の距離が16㎞を超えており、当該保険医療機関から歯科訪問診療を必要とする絶対的な理由がないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求してい た。(その他の請求)

 

元保険医療機関の指定の取消相当(平成28年8月8日付)(PDF:201KB)

平成28年8月8日 近畿厚生局

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歯科:訪問診療の不正請求で計7回の監査

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成28年8月1日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の指 定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

1 元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

指定の取消相当となる元保険医療機関

  • 名称: 医療法人社団柊和会三木デンタルクリニック
  • 所在地: 兵庫県三木市緑が丘町本町1丁目236番地の1平井ビル2階C号室
  • 開設者: 医療法人社団柊和会 理事長 髙山 義央(法人番号5120005011216)
  • 取消相当年月日: 平成28年8月8日

※ 当該保険医療機関は、平成25年8月26日付けで廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとしている。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

2 監査を行うに至った経緯

  1. 開設者法人である医療法人が歯科診療所を開設し、平成25年8月1日付けで新たに保険医療機関の指定を受けた。このことにより、当該保険医療機関が訪問していた施設患者に対する歯科訪問診療を継続的に行えることから、同年8月26日付けで当該保険医療機関の廃止届の提出があった。
  2. 平成26年5月15日から9月18日にかけて、開設者法人が開設する上記(1)とは別の歯科診療所(以下「別診療所」という。)に対して実施した監査において、歯科訪問診療に係る診療録に実際に行った診療時刻と異なる時刻を不実記載し、歯科訪問診療料等を不正に請求 していたことが認められ、別診療所と当該保険医療機関のレセプトの請求傾向が同様であることなどから、別診療所と同様、当該保険医療機関でも不正請求が行われていたことが疑われたため、平成27年7月2日ほか計7回の監査を実施した。

3.指定の取消相当の主な理由

監査において判明した指定の取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)
  2. 保険医療機関と患者の所在する施設の距離が16㎞を超えており、当該保険医療機関から歯科訪問診療を必要とする絶対的な理由がないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求してい た。(その他の請求)

4.不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成24年1月分から平成25 年7月分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 不正請求金額 26名分 105件 1,086,325円
  • 不当請求金額 6名分 22件 136,890円

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、保険医 療機関の指定日(平成24年1月1日)まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5.再指定

原則として、指定の取消相当の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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江坂中央歯科室:松梨英彦(吹田市)が診療報酬を不正請求

大阪府吹田市の医療法人恵英会 江坂中央歯科室、理事長の松梨歯科医師が診療報酬を不正に請求したことを認めたことから、個別指導を中止し、同日ほか計10回の監査を実施した。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消(平成28年7月4日付)(PDF:108KB)

平成28年6月27日 近畿厚生局

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江坂中央歯科室:情報提供➔個別指導➔監査10回

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成28年6月20日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

1 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  • 名称: 医療法人恵英会 江坂中央歯科室
  • 所在地: 大阪府吹田市豊津町1番31号 由武ビル2階
  • 開設者: 医療法人恵英会 理事長 松梨 英彦(法人番号 5120905002628)
  • 取消年月日: 平成28年7月4日

(2)登録の取消となる保険医

  • 氏名: 松梨 英彦(まつなし ひでひこ)(48歳)
  • 取消年月日: 平成28年7月4日

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成25年10月25日、匿名の者から近畿厚生局指導監査課に対し、実際には診療してい ないにもかかわらず、診療したものとして診療録を作成している旨の情報提供があった。
  2. 平成26年10月30日、個別指導を実施したところ、画像診断の診療報酬が請求されているにもかかわらず、エックス線フィルムがないことについて、松梨歯科医師から撮影を していない旨の回答があった。また、歯冠補綴物の除去及び根管充填が算定されているにもかかわらず、エックス線フィルムを確認したところ、当該部位に根管充填を実施した形跡のないものが認められたことについて、松梨歯科医師は診療報酬を不正に請求したことを認めたものの、具体的な不正の事実が確認できなかったことから個別指導を中断した。
  3. 平成27年2月26日、個別指導を再開したところ、松梨歯科医師は、実際には歯冠補綴物の除去及び根管充填をしていないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求したことを改めて認めたことから、個別指導を中止し、同日ほか計10回の監査を実施した。

3 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成22年3月分から平成 26年9月分までのレセプトのうち以下のとおり

不正・不当請求の金額
  • 不正請求金額: 43名分 295件 44,381,767円
  • 不当請求金額: 24名分 62件 133,745円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

  • 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
  • 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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ハシモトデンタルオフィス:橋本 英敏が不正請求で取消処分

元保険医療機関の指定の取消相当の取扱いについて

近畿厚生局長は、医療法人開成会ハシモトデンタルオフィス忠岡分院に平成28年7月4日 付で保険医療機関の指定を取り消すとして通知したところ、

平成28年6月30日付で保険医療 機関が廃止された旨、平成28年7月1日に届出されたため、当該指定の取消処分については、

平成21年4月13日保医発第0413001号厚生労働省保険局医療課長通知の「元保険医療機関等及 び元保険医等の取消相当の取扱いについて」に基づき、指定の取消相当の取扱いとすることに変更しましたので、お知らせします。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消(平成28年7月4日付)(PDF:152KB)

平成28年7月5日 近畿厚生局

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ハシモトデンタルオフィス忠岡分院:情報提供➔個別指導➔監査14回

平成28年6月27日

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について 平成28年6月20日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

1 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  • 名称: 医療法人開成会ハシモトデンタルオフィス忠岡分院
  • 所在地: 大阪府泉北郡忠岡町忠岡東1丁目 14 番 12 号 カツモトビル2F
  • 開設者: 医療法人開成会 理事長 橋本 英敏(法人番号 6120005014300)
  • 取消年月日: 平成28年7月4日

(2)登録の取消となる保険医

  • 氏名: 橋本 英敏(はしもと ひでとし)(44歳)
  • 取消年月日: 平成28年7月4日

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成24年10月23日、患者から近畿厚生局指導監査課に対し、医療費通知に記載されて いるような高額な治療は受けていない旨の情報提供があった。 また、11月20日、匿名の者から、歯科衛生士が不在であるにもかかわらず、歯科衛生 実地指導料が保険請求されている旨の情報提供があった。
  2. 平成25年9月19日及び11月28日、個別指導を実施したところ、診療録に歯肉剥離掻爬 手術を実施した旨の記載があるにもかかわらず、その後約2か月間にわたり診療録の記 載がないこと、金銀パラジウム合金で診療報酬が請求されている歯科技工物の納品書に ついて、金属材料の名称が記載されていないものがあること及び歯科衛生士が退職し、 在職する歯科衛生士がいない期間であるにもかかわらず、歯科衛生実地指導料が請求されていることが確認された。これらのことについて、明確な回答がなかったことから個別指導を中断した。
  3. 平成26年2月27日、個別指導を再開したところ、患者調査で手術の実施及びレジン前 装金属冠の装着がないことが確認され、診療報酬の不正請求が強く疑われたことについ て、橋本歯科医師から明確な回答がなかった。 これらのことから、個別指導を中止し、同日ほか計14回の監査を実施した。

3 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成24年1月分から平成 25年9月分までのレセプトのうち以下のとおり

不正・不当請求の金額
  • 不正請求金額: 13名分 71件 1,043,092円
  • 不当請求金額: 14名分 167件 184,005円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、保険医療機関の指定日(平成24年1月1日)まで遡り、保険者等へ返還させることと している。

5 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

  • 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
  • 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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奈良デンタルクリニック:水谷 京子(大和郡山市)が不正請求

奈良県大和郡山市の奈良デンタルクリニックが歯科訪問診療料について、実際には20分診療していないにもかかわらず20分診療したものとして診療報酬を請求したことから、計6回の監査が実施された。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求して いた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)

 

元保険医療機関の指定の取消相当(平成28年1月22日付)(PDF:194KB)

平成28年1月22日 近畿厚生局

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奈良デンタルクリニック:新規個別指導➔監査6回➔取消

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成28年1月18日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の指 定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせします。

1 元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

指定の取消相当となる元保険医療機関

  • 名称 奈良デンタルクリニック
  • 所在地 奈良県大和郡山市高田町148-4 リベルティ大和郡山01A号
  • 開設者 水谷 京子
  • 取消相当年月日 平成28年1月22日

※ 当該保険医療機関は、平成25年9月30日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとしている。

2 監査を行うに至った経緯

  1. 当該保険医療機関から平成25年9月30日付けで法人への経営譲渡を理由とした廃止届の提出があった。
  2. 平成26年10月30日及び平成27年2月5日、当該保険医療機関から経営譲渡を受けた法人が開設する保険医療機関(以下「法人医療機関」という。)に対し新規個別指導を実施したところ、管理者から歯科訪問診療料について、実際には20分診療していないにもかかわらず20分診療したものとして診療報酬を請求した旨の回答があったことから新規個別指導を中止した。
  3. 当該保険医療機関においても法人医療機関と同様に診療報酬を不正に請求していることが疑われたことから、平成27年4月14日ほか計6回の監査を実施した。

3.指定の取消相当の主な理由

監査において判明した指定の取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求して いた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)

4.不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成23年8月分から平成25年9月 分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 不正金額: 19名分 100件 1,086,380円
  • 不当金額: 11名分 58件 372,110円

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、保険医 療機関の指定日(平成23年4月1日)まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5.再指定

原則として、指定の取消相当の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 (参考)取消相当の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消相当 健康保険法第80条第6号

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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高槻ハート歯科:髙山 義央(高槻市)が診療報酬を不正請求

大阪府高槻市の医療法人社団柊和会 高槻ハート歯科が、個別指導にて診療報酬の不正請求が濃厚となったため、個別指導を中断し計12回の監査を実施した。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求して いた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求し ていた。(振替請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)
  4. 実際には必要のない保険診療を実施して、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請 求)
  5. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)

元保険医療機関の指定の取消相当(平成27年11月12日付)(PDF:192KB)

平成27年11月12日 近畿厚生局

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高槻ハート歯科:個別指導➔監査12回➔指定取消相当

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成27年11月5日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の指 定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせします。

1 元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

指定の取消相当となる元保険医療機関

  • 名称: 医療法人社団柊和会 高槻ハート歯科
  • 所在地: 大阪府高槻市高槻町15番22号フェリーチェ寺本2階
  • 開設者: 医療法人社団柊和会 理事長 髙山 義央
  • 取消相当年月日: 平成27年11月12日

※ 当該保険医療機関は、平成27年1月31日付で廃止していることから、指定の取消相当の 取扱いとしている。

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成26年5月22日、個別指導を実施したところ、管理者から説明があった歯科訪問診療の終了時刻よりも後の時間帯に診療を行ったものとして、レセプトに記載されていること等に ついて、明確な回答がなかったことから個別指導を中断した。
  2. 平成26年8月28日、個別指導を再開したところ、管理者から、実際には20分診療していないものを20分診療したものとして保険請求した旨の回答があり、診療報酬を不正に請求して いることが濃厚となったことから個別指導を中止し、同日ほか計12回の監査を実施した。

3.指定の取消相当の主な理由

監査において判明した指定の取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求して いた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求し ていた。(振替請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)
  4. 実際には必要のない保険診療を実施して、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請 求)
  5. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)

4.不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成25年1月分から平成26年3月 分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 不正金額: 31名分 116件 1,174,230円
  • 不当金額: 17名分 98件 601,820円

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の 日から保険医療機関の指定日(平成21年11月1日)まで遡り、保険者等へ返還させることとし ている。

5.再指定

原則として、指定の取消相当の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 (参考)取消相当の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消相当 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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新大阪デンタルクリニック:髙山義央が不正請求で取消処分

大阪府大阪市淀川区の医療法人社団柊和会 新大阪デンタルクリニックは診療報酬を不正に請求していることが濃厚となったことから個別指導を中止し、同日ほか計15回の監査を実施した。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求し ていた。(振替請求)
  2. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)

 

元保険医療機関の指定の取消相当(平成27年11月12日付)(PDF:192KB)

平成27年11月12日 近畿厚生局

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新大阪デンタルクリニック:個別指導を中断し監査15回で取消相当

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成27年11月5日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において「元保険医療機関の指定 の取消相当」についての建議がありました。 これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせします。

 

1.元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

指定の取消相当となる元保険医療機関

  • 名称: 医療法人社団柊和会 新大阪デンタルクリニック
  • 所在地: 大阪府大阪市淀川区東三国二丁目22番6号シャンティマサノA
  • 開設者: 医療法人社団柊和会 理事長 髙山 義央
  • 取消相当年月日: 平成27年11月12日

※ 当該保険医療機関は、平成27年1月31日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとしている。

2.監査を行うに至った経緯

  1. 平成26年6月19日、個別指導を実施したところ、管理者から説明があった歯科訪問診療の終了時刻よりも後の時間帯に診療を行ったものとして、レセプトに記載されていること等について、明確な回答がなかったことから個別指導を中断した。
  2. 平成26年9月25日、個別指導を再開したところ、管理者から、実際には20分診療していないものを20分診療したものとして保険請求した旨の回答があり、診療報酬を不正に請求していることが濃厚となったことから個別指導を中止し、同日ほか計15回の監査を実施した。

3.指定の取消相当の主な理由

監査において判明した指定の取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求し ていた。(振替請求)
  2. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)

4.不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成25年1月分から平成26年3月 分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 不正金額: 25名分 172件 2,073,549円
  • 不当金額: 17名分 173件 1,231,570円

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の 日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5.再指定

原則として、指定の取消相当の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 (参考)取消相当の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消相当 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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甲南デンタルクリニック:髙山義央が個別指導中断で監査

兵庫県神戸市東灘区の甲南デンタルクリニックは訪問診療において様々な不正請求が情報提供より発覚し、保険医療機関の指定取消の行政処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  2. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  3. 居宅で歯科訪問診療を行っていないにもかかわらず、行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

保険医療機関の指定の取消(平成27年4月2日付)(PDF:108KB)

平成27年3月26日 近畿厚生局

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甲南デンタルクリニック:情報提供➔個別指導➔監査8回

保険医療機関の指定の取消について

平成27年3月19日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において「保険医療機関の指 定の取消」が妥当との答申がありました。 これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせします。

1.保険医療機関の指定の取消

指定の取消となる保険医療機関

  • 名称: 医療法人社団柊和会 甲南デンタルクリニック
  • 所在地: 兵庫県神戸市東灘区田中町1丁目 15 番7号パールビル5階 501 号室
  • 開設者: 医療法人社団柊和会
  • 理事長: 髙山 義央
  • 取消年月日: 平成 27 年4月2日

2.監査を行うに至った経緯

  1. 平成25年2月22日、患者から近畿厚生局兵庫事務所に「5分程度の診療で歯科訪問 診療料が算定されている。」との情報提供があり、情報提供者が持参した診療録の写し及 び診療報酬明細書を確認したところ、情報提供者が受けたことのない治療、検査及び実 際の診療時刻と相違する歯科訪問診療料の請求が疑われた。
  2. 平成 25年11月14日、個別指導を実施したところ、歯科訪問診療に係る歯科医師の診療時刻が重複している事例、歯科衛生士の指導時刻が重複している事例及び情報提供者 に係る診療の実施時刻等の疑義について、明確な回答がなかったことから個別指導を中断した。
  3. 平成26年5月15日、個別指導を実施したところ、開設者から、歯科訪問診療について、20分診療していないものを20分診療したとして保険請求していた旨の回答があったため診療報酬を不正に請求していることが濃厚となったことから個別指導を中止し、同日か ら9月18日までの間、計8回の監査を実施した。

3.取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正 に請求していた。(振替請求)
  2. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  3. 居宅で歯科訪問診療を行っていないにもかかわらず、行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

4.不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 23 年8月分から平成 26 年2月分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正・不当金額
  • 不正金額: 30 名分 223 件 2,513,693 円
  • 不当金額: 17 名分 146 件 167,580 円

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から保険医療機関の指定日(平成 23 年8月1日)まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5.再指定

原則として、指定の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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狭川歯科医院:狹川正が保険医療機関指定取消処分で取消訴訟

大阪府大阪市の狭川歯科医院が、保険医療機関指定取消処分の取消等を求めて「取消訴訟」

と執行停止の申立てがされた。

そのことで取消処分は、取消訴訟の第1審判決言渡し後60日が経過する日までは行わないこととなった。

取消処分に至った不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に 請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正 に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を徴収しているにもかかわらず、同診療を保険診療 したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消(平成27年4月2日付)(PDF:235KB)

平成27年5月11日 近畿厚生局

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狭川歯科医院が取消訴訟

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消の延期について

近畿厚生局長は、狭川歯科医院及び狹川正歯科医師に平成27年4月2日付けで保険医療機関の指定及び保険医の登録を取り消すとして、通知したところ、開設者であり保険医の狹川正氏から大阪地方裁判所に対して、保険医療機関指定取消処分の取消等を求めて訴訟(以下「取消訴訟」といいます。)が提起され、あわせて当該処分の効力の停止を求めて執行停止の申立てがされました。

このうち、執行停止の申立てに関しては、平成27年4月20日に、大阪地方裁判所において、取消訴訟の第1審判決言渡し後60日が経過する日まで取消処分の効力を停止する旨の決定がされました。

このため、当該保険医療機関の指定の取消し及び当該保険医の登録の取消しは、取消訴訟の第1審判決言渡し後60日が経過する日までは行わないことになりましたので、お知らせします。

 

狭川歯科医院が個別指導から監査9回を経て取消へ

平成27年3月26日 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について平成27年3月19日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

1 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  1. 名称: 狭川歯科医院
  2. 所在地: 大阪府大阪市中央区南船場四丁目2番4号 日本生命御堂筋ビル9階
  3. 開設者: 狹川 正(さがわ ただし)
  4. 取消年月日: 平成 27 年4月2日

(2)登録の取消となる保険医

  1. 氏名: 狹川 正(51歳)
  2. 取消年月日: 平成27年4月2日

 

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成23年3月24日、健康保険組合から東海北陸厚生局を通じて近畿厚生局指導監査課 に対し、診療報酬明細書の点検において、多数歯の歯肉剥離掻爬手術及び充填の診療報酬が請求されているため、被保険者に確認したところ、自費診療が保険診療として請求 されていること及び診療報酬明細書に基づく一部負担金が実際に支払った額より多いこ とが判明した旨、情報提供があった。
  2. また、平成23年12月28日、健康保険組合から健康保険組合連合会東京連合会を通じて 近畿厚生局指導監査課に対し、患者から医療費通知に記載された一部負担金が実際に支 払った額より多い旨の申出があったことから、患者に確認したところ、実際に行われていない口腔前庭拡張術及び充填の診療報酬が請求されていることなどが判明した旨、情報提供があった。
  3. 平成24年1月26日、個別指導を実施したところ、情報提供にかかる患者の領収証と医 療機関の領収証(控)の金額が相違していることについて、開設・管理者である狹川歯 科医師から明確な回答がなかったことから個別指導を中断した。
  4. 平成25年3月7日、個別指導を再開したところ、狹川歯科医師は、情報提供にかかる患者について、実際には保険適用外の冠及びインレーを装着し自費を徴収しているにも かかわらず、保険適用の冠及びインレーを装着したとして診療報酬を請求していたことを認めたことから、診療報酬を不正に請求していることが強く疑われたため、個別指導を中止し、平成25年10月10日ほか計9回の監査を実施した。

 

3 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に 請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正 に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を徴収しているにもかかわらず、同診療を保険診療 したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

 4 不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成22年1月分から平成25年 6月分までのレセプトのうち以下のとおり。

  • 不正金額: 50名分 93件 2,956,811円
  • 不当金額: 50名分 162件 297,180円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

5 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

  1. 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
  2. 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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岡田歯科医院:岡田勝彦が死亡患者などに診療を偽って不正請求

京都府京都市右京区の岡田歯科医院は別の医療機関や特養に入っている患者や、すでに死亡している患者などに治療を行ったと偽って診療報酬を不正請求・受領していたことから、保険医療機関の指定取消の行政処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求してい た。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に 請求していた。(付増請求)

保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当(平成27年3月9日付)(PDF:195KB)

平成27年3月9日 近畿厚生局

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岡田歯科医院が情報提供をきっかけに取消処分へ

保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について

平成27年3月2日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において「保険医の登録の取 消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

1.保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

(1)登録の取消となる保険医

  1. 氏名: 岡田 勝彦(おかだ かつひこ) 〔69 歳〕
  2. 取消年月日: 平成27年3月9日

(2)指定の取消相当となる元保険医療機関

  1. 名称: 岡田歯科医院
  2. 所在地: 京都府京都市右京区京北周山町上植代 27 番地
  3. 開設者: 岡田 勝彦
  4. 取消相当年月日: 平成27年3月9日

※ 当該保険医療機関は平成26年12月31日付で廃止していることから、指定の取消 相当の取扱いとしている。

 

2.監査を行うに至った経緯

(1)平成25年11月12日、京都府から近畿厚生局京都事務所に対し、下記の情報提供があった。

①被保険者の家族から京都市に、平成25年1月診療分の医療費通知では、被保険者は当該医療機関で受診していることになっているが、別の医療機関に入院していたとの情報提供があった。

②当該被保険者について、京都府後期高齢者医療広域連合が診療報酬明細書を確認したところ、別の保険医療機関に入院中であるにもかかわらず、特別養護老人ホーム(以下、「特養」という。)において、訪問診療を受けたことになっていた。

さらに、当該医療機関にかかる他の患者の診療報酬明細書を確認したところ、他の医療機関に入院中であるにもかかわらず、診療を受けたことになっている患者 13 名及 び死亡しているにもかかわらず診療を受けたことになっている患者 19 名の請求が判明した。

(2)平成26年2月19日、個別指導を実施したところ、開設・管理者は、死亡している患者に対し特養で訪問診療を行ったとして、診療報酬を請求していたことを認めたものの、 別の患者と当該患者を取り違えて診療し、診療報酬を請求したと述べた。しかしながら、 具体的にどの患者と取り違えたか明確な回答がなかったことから、個別指導を中断した。

(3)平成26年3月26日、個別指導を再開したところ、開設・管理者は特養の職員に口腔ケア用品を渡しただけであるにもかかわらず、診療したものとして診療報酬を請求して いる旨を述べたことから、個別指導を中止し、平成26年3月26日ほか計8回の監査を 実施した。

 

3.取消処分及び取消相当の主な理由

監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求してい た。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に 請求していた。(付増請求)

 

4.不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 23 年3月から平成 25 年 12 月分までのレセプトのうち以下のとおり。

  • 不正金額: 34 名分 174 件 1,102,185 円
  • 不当金額: 7 名分 31 件 105,185 円

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、 監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

5.再指定等

原則として、登録の取消及び指定の取消相当の日から5年間は、保険医の再登録及び保 険医療機関の再指定は行わない。 (参考)登録の取消及び指定の取消相当の根拠条文

  1. 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第3号
  2. 保険医療機関の指定の取消相当 健康保険法第80条第2号及び第6号

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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佐々木歯科診療所:佐々木貴也が診療報酬を不正請求で処分

兵庫県西宮市甲風園の佐々木歯科診療所は、実際には行っていない治療を行ったかのように見せかけるなどして多額の診療報酬を不正請求・受領していたことから、保険医療機関の指定取消および保険医登録の取消の行政処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬を不正に請求し ていた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求 していた。(振替請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診 療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消(平成27年1月2日付)(PDF:182KB)

平成26年12月26日 近畿厚生局

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佐々木歯科診療所が共同指導から監査、取消へ

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成26年12月19日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

1.保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  1. 名称: 佐々木歯科診療所
  2. 所在地: 兵庫県西宮市甲風園1丁目7番3号
  3. 開設者: 医療法人社団 佐々木歯科診療所 理事長 佐々木 貴也(ささき たかや)
  4.  取消年月日: 平成 27 年1月2日

(2)登録の取消となる保険医

  1. 氏名: 佐々木 貴也(49 歳)
  2. 取消年月日: 平成27年1月2日

 

2.監査を行うに至った経緯

  1. 平成24年11月1日、厚生労働省、兵庫事務所及び兵庫県が共同指導を実施したところ、特定の手術の算定が多いため、開設・管理者に説明を求めたところ、レーザー処置を行 った等、当該手術では算定できない術式の説明があったことから共同指導を中断した。
  2. 平成24年12月7日、共同指導を再開したところ、当該手術について、算定できない術式であるにもかかわらず算定していたことを認める旨の発言があり、診療報酬を不正に 請求していることが強く疑われたため共同指導を中止し、平成25年4月11日ほか計9回 の監査を実施した。

 

3.取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬を不正に請求し ていた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求 していた。(振替請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診 療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

4.不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 21 年 12 月分から平成 25 年1月分までの診療報酬明細書のうち以下のとおり。

  • 不正金額: 75 名分 428 件 4,725,826 円
  • 不当金額: 38 名分 349 件 1,012,997 円

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、 監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

5.再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

  1. 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
  2. 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に9回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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