カテゴリー: 歯科 経営・開業

福岡県北九州市の勝田歯科医院は、実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していたなどとして、保険医療機関および保険医の登録取消となった。

不正内容は以下の通り。

元保険医療機関への対応及び保険医に対する行政処分について

厚生労働省九州厚生局

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歯科：個別指導→不正発覚→指導中止→監査

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消 厚生労働省九州厚生局は、平成２８年７月２８日付けで、保険医療機関に対する指定 の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して請求するな ど、診療報酬を不正に請求したことによるものです。（不正・不当請求額 約１７４万円） なお、今回の処分にあたっては、平成２８年７月２５日に開催された九州地方社会保険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。 記

１．保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(１) 指定取消となる保険医療機関

1. 名称: 勝田歯科医院
2. 所在: 地 福岡県北九州市門司区大里戸ノ上２－１３－１２
3. 開設者: 勝 田 高 史（かつた たかふみ）
4. 指定取消日: 平成２８年７月２８日

(２) 登録取消となる保険医

1. 氏名: 勝 田 高 史（かつた たかふみ） ４９歳
2. 登録取消日: 平成２８年７月２８日

２．根拠条文

1. 保険医療機関の指定取消 ・ 健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号
2. 保険医の登録取消 ・ 健康保険法第８１条第１号及び第３号

３．診療報酬の不正及び不当請求

監査において確認した不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額 （平成２３年６月～平成２７年６月）

合 計 ４０名分 レセプト １２３件 １，７４７，０６０円 (２０名分) (６７件) ※（ ）内は、患者実人数及びレセプト実件数である。 （注） 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な 不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現 時点では確定していない。

４．取消処分の主な理由

(１) 不正請求

① 架空請求 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求し ていた。

《 具体的事例 》

• 当該月に一度も受診していない患者について、歯科再診料、歯科疾患管理 料、歯科衛生実地指導料及び歯冠修復物の製作、装着に係る一連の費用等を 請求していた。

② 付増請求 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不 正に請求していた。

《 具体的事例 》

• 実際には製作、装着していない歯冠修復物等を製作、装着したとして請求 していた。
• 歯科衛生士が勤務していないにもかかわらず､歯科衛生実地指導料を請求し ていた。

③ 振替請求 実際に行った保険診療を、保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

• 有床義歯の製作に際し、実際に使用した金属を保険点数の高い別の金属を 使用したとして請求していた。

④ その他の請求 保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報 酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

• 実際には小臼歯に保険適用外のレジン前装金属冠を使用したブリッジを製 作、装着したにもかかわらず、保険適用の全部金属冠を使用したブリッジを 製作、装着したとして請求していた。

(２) 不当請求

• 算定要件を満たさない医学管理等、検査、画像診断、リハビリテーション及び 歯冠修復及び欠損補綴に係る診療報酬を不当に請求していた。

５．監査を行うに至った経緯等

1. 平成２７年８月、当該保険医療機関に対し個別指導を実施したところ、勝田歯科医師が、歯科衛生士がいないにもかかわらず歯科衛生実地指導料を保険請求し ていたことを認め、また、指導当日に持参するよう依頼していた資料の一部が未持参であったことから、個別指導を中断した。
2. 平成２７年９月、個別指導を再開したところ、勝田歯科医師が、個別指導を受けるにあたり、同指導の対象患者に関する診療録や歯科技工指示書等を作り直したとの発言がなされ、また、歯科衛生士がいないにもかかわらず歯科衛生実地指導料の請求を行っていたことを改めて認めたことから不正請求が疑われ、個別指導を中止した。
3. さらに、患者調査においても、口腔内診査所見と診療報酬明細書の記載内容とに相違がみられ、不正請求が強く疑われたため、監査を実施した。

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

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富山県下新川郡の西島歯科医院は、「元保険医療機関の指定取消相当」についての建議及び「保険医の登録取消」についての答申を受け、保険医の登録取消となった。

不正内容は以下の通り

元保険医療機関への対応及び保険医に対する行政処分について（平成25年4月10日付）（PDF：65KB）

平成25年４月10日 東海北陸厚生局

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歯科：建議及び「保険医の登録取消」についての答申→取消

元保険医療機関への対応及び保険医に対する行政処分について標記について、

平成25年4月9日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の指定取消相当」についての建議及び「保険医の登録取消」についての答申を受けたので、以下のとおり処分等することを決定した。

１．処分等の内容

（１）元保険医療機関の指定取消相当

• 元保険医療機関名：西島歯科医院
• 所在地：富山県下新川郡入善町入膳７２０６―１
• 元開設・管理者：西島 泰人（にしじま たいと）
• 指定年月日：平成元年９月９日
• 診療科名：歯科
• 病床数：０床

（２）保険医の登録取消

• 保険医：西島 泰人（５７歳）
• 保険医登録番号：富歯７１３
• 保険医登録年月日：昭和６０年８月１６日

２．主な事故の内容

【元保険医療機関の事故】

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
4. 自費診療として患者から費用を徴収しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
5. 患者に対し、個別の費用ごとに区分して記載した領収証を交付していなかった。
6. 保存期間が経過していないにもかかわらず、歯科エックス線フィルムを保存していなかった。
7. 算定要件を満たさない医学管理料等、検査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の診療報酬を不当 に請求していた。
8. 歯科エックス線フィルムを紛失したにもかかわらず、画像診断の診療報酬を不当に請求していた。

【保険医の事故】

保険医は、元保険医療機関の事故の（１）から（４）について、診療録に不実記載し保険医療機関 に診療報酬を不正に請求させていた。

また、元保険医療機関の事故の（７）について、保険医療機 関に診療報酬を不当に請求させていた。

３．監査において確認した不正・不当請求額等・監査の対象期間

平成２１年４月診療分～平成２３年７月診療分

※（ ）内は実人数

４．行政処分等の年月日

平成２５年４月１１日 取消相当となった日から５年を経過するまでの間に、再指定の申請があった場合は保険医 療機関として再指定を行わない。

また、保険医の再登録は、原則としてこの日より５年間は 受けられず、保険診療ができない。

５．その他参考事項

当該保険医療機関は、平成２３年８月２６日付をもって廃止されている。

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

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静岡県掛川市の水野歯科クリニックは、受診日数は同じであるが保険点数が相違するとの情報提供があり個別指導を実施したところ、診療報酬を不正に請求していたなどの理由で、保険医療機関の指定・保険医の登録の取消となった。

不正内容は以下の通り

保険医療機関及び保険医に対する行政処分について（平成28年2月17日）（PDF：63KB）

平成28年2月17日：東海北陸厚生局

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歯科：個別指導→個別指導中止→監査→取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成28年2月16日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関 の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知らせし ます。

１ 行政処分の内容

（１）保険医療機関の指定の取消

• 名称：水野歯科クリニック
• 所在地：静岡県掛川市仁藤町６－１
• 開設者：水野 重康（みずの しげやす）
• 取消年月日：平成28年２月18日
• 根拠となる法律：健康保険法第 80 条第１号、第２号、第３号、第６号

（２）保険医の登録の取消

• 氏名：水野 重康 （66 歳）
• 取消年月日：平成28年２月18日
• 根拠となる法律：健康保険法第 81 条第１号、第３号

２ 監査を行うに至った経緯

1. 保険者から東海北陸厚生局静岡事務所に対し、医療費通知と領収書を確認した結果、受診日数は同じであるが保険点数が相違するとの情報提供があった。
2. 個別指導を実施したところ、有床義歯に関して技工指示書及び納品書には記載がない材料を診療録に記載し、診療報酬の請求を行っていることが疑われたことから個別指導を中断した。
3. 患者調査を実施したところ、技工指示書及び納品書の内容と患者口腔内の有床義歯に係る材料は一致したものの、これらと診療録及び診療報酬明細書の内容が相違したことから、付増請 求及び振替請求が疑われた。
4. 個別指導を再開し、患者調査の結果について確認したところ、付増請求及び振替請求が強く疑われたことから個別指導を中止し、監査を実施した。

３ 行政処分の主な理由

監査において判明した行政処分の理由となる主な事実は以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求 していた。（振替請求）
3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診療したかのよ うに装い、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報 酬を不正に請求していた。（その他の請求）
5. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。

４ 不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 23 年４月～平成 26 年８月分ま でのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査で判明した以外分についても不正・不当請求のあったものについては、監査の日か ら５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

５ 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険 医の再登録は行わない。

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

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兵庫県尼崎市の片野歯科医院は、患者からの情報提供により不正請求が発覚。個別指導により多額の不正請求が強く疑われたことにより、18日間の監査を実施。取消処分となった。

不正内容は以下の通り

保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当（平成29年6月15日付）（PDF：215KB）

平成29年6月15日 近畿厚生局

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歯科：個別指導再開➔個別指導中止➔18日間の監査

保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について

平成29年６月８日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

１ 保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

（１）登録の取消となる保険医

• 氏名： 片野 隆（かたの たかし）（５２歳）
• 取消年月日： 平成29年６月15日
• 氏名： 片野 昭（かたの あきら）（８４歳）
• 取消年月日： 平成29年６月15日

（２）指定の取消相当となる元保険医療機関

• 名称： 片野歯科医院
• 所在地： 兵庫県尼崎市南塚口町４－２－１
• 開設者： 片野 隆
• 取消相当年月日： 平成29年６月15日

※ 当該保険医療機関は平成28年７月31日付で廃止していることから、指定の取消相当 の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取 扱いをするものです。

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成26年２月13日、患者から尼崎市及び兵庫県を通じて近畿厚生局兵庫事務所（以下 「兵庫事務所」という。）に対し、平成25年２月以降通院していないにもかかわらず、 同年２月から同年８月の診療分が医療費通知に記載されている旨の情報提供があった。
2. また、平成26年４月24日及び同年９月３日にも、患者から健康保険組合、尼崎市及び兵庫県を通じて兵庫事務所に対し、通院していない期間の診療分が医療費通知に記載さ れている旨の情報提供があった。
3. 平成26年11月13日、個別指導を実施したところ、指導対象患者の診療録の一部、歯科 技工物に係る指示書及び納品書並びにエックス線フィルム等、多数の書類について持参 がなかった。また、診療内容の質問に、開設・管理者から主治医が誰かも含め明確な回 答がなかったため、個別指導を中断した。
4. 平成27年２月26日、個別指導を再開したところ、多数の患者について、診療報酬を不正に請求していることが強く疑われたため、個別指導を中止し、平成27年７月30日から 平成28年10月６日まで計18日間の監査を実施した。

３ 取消処分及び取消相当の主な理由

監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。 （架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。（振替請求）
4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成22年11月分から平成 27年２月分までのレセプトのうち以下のとおり

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

５ 再指定等

原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及 び保険医療機関の再指定は行わない。（参考）取消処分の根拠条文

• 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号
• 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第１号及び第３号

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

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是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

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兵庫県明石市の医療法人社団柊和会明石デンタルクリニックが訪問診療に係る診療報酬を不正に請求したとして計７回の監査が実施された。

不正内容は以下の通り

保険医療機関の指定の取消（平成28年8月15日付）（PDF：188KB）

平成28年8月8日 近畿厚生局

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歯科:訪問診療を不正請求→監査7回

保険医療機関の指定の取消について

平成28年８月１日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定 の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせします。

１ 保険医療機関の指定の取消

指定の取消となる保険医療機関

• 名称： 医療法人社団柊和会明石デンタルクリニック
• 所在地： 兵庫県明石市山下町13番11号米澤ビル１階
• 開設者： 医療法人社団柊和会 理事長 髙山 義央（法人番号5120005011216）
• 取消年月日： 平成28年８月15日

２ 監査を行うに至った経緯

平成26年５月15日から９月18日にかけて、開設者法人が開設する別の歯科診療所（以下「別 診療所」という。）に対して実施した監査において、歯科訪問診療に係る診療録に実際に行った診療時刻と異なる時刻を不実記載し、歯科訪問診療料等を不正に請求していたことが認められ、別診療所と当該保険医療機関のレセプトの請求傾向が同様であることなどから、別診療所と同様、当該保険医療機関でも不正請求が行われていたことが疑われたため、平成27 年７月２日ほか計７回の監査を実施した。

３．取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

• 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。（その他の請求）

４．不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成25年８月分から平成27 年１月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、保険医 療機関の指定日（平成25年8月1日）まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

５．再指定

原則として、指定の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第２号及び第６号

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

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兵庫県三木市の医療法人社団柊和会三木デンタルクリニックが、歯科訪問診療の診療報酬を不正に請求していたことから指定の取消処分となった。

不正内容は以下の通り

元保険医療機関の指定の取消相当（平成28年8月8日付）（PDF：201KB）

平成28年8月8日 近畿厚生局

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歯科：訪問診療の不正請求で計7回の監査

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成28年８月１日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の指 定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

１ 元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

指定の取消相当となる元保険医療機関

• 名称： 医療法人社団柊和会三木デンタルクリニック
• 所在地： 兵庫県三木市緑が丘町本町１丁目236番地の１平井ビル２階Ｃ号室
• 開設者： 医療法人社団柊和会 理事長 髙山 義央（法人番号5120005011216）
• 取消相当年月日： 平成28年８月８日

※ 当該保険医療機関は、平成25年８月26日付けで廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとしている。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

２ 監査を行うに至った経緯

1. 開設者法人である医療法人が歯科診療所を開設し、平成25年８月１日付けで新たに保険医療機関の指定を受けた。このことにより、当該保険医療機関が訪問していた施設患者に対する歯科訪問診療を継続的に行えることから、同年8月26日付けで当該保険医療機関の廃止届の提出があった。
2. 平成26年５月15日から９月18日にかけて、開設者法人が開設する上記（１）とは別の歯科診療所（以下「別診療所」という。）に対して実施した監査において、歯科訪問診療に係る診療録に実際に行った診療時刻と異なる時刻を不実記載し、歯科訪問診療料等を不正に請求 していたことが認められ、別診療所と当該保険医療機関のレセプトの請求傾向が同様であることなどから、別診療所と同様、当該保険医療機関でも不正請求が行われていたことが疑われたため、平成27年７月２日ほか計７回の監査を実施した。

３．指定の取消相当の主な理由

監査において判明した指定の取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。（その他の請求）
2. 保険医療機関と患者の所在する施設の距離が16㎞を超えており、当該保険医療機関から歯科訪問診療を必要とする絶対的な理由がないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求してい た。（その他の請求）

４．不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成24年１月分から平成25 年７月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、保険医 療機関の指定日（平成24年１月１日）まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

５．再指定

原則として、指定の取消相当の日から５年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

お問合せ・コメントはこちら

大阪府吹田市の医療法人恵英会 江坂中央歯科室、理事長の松梨歯科医師が診療報酬を不正に請求したことを認めたことから、個別指導を中止し、同日ほか計10回の監査を実施した。

不正内容は以下の通り

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消（平成28年7月4日付）（PDF：108KB）

平成28年6月27日 近畿厚生局

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江坂中央歯科室：情報提供➔個別指導➔監査10回

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成28年６月20日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

（１）指定の取消となる保険医療機関

• 名称： 医療法人恵英会 江坂中央歯科室
• 所在地： 大阪府吹田市豊津町１番31号 由武ビル２階
• 開設者： 医療法人恵英会 理事長 松梨 英彦（法人番号 5120905002628）
• 取消年月日： 平成28年７月４日

（２）登録の取消となる保険医

• 氏名： 松梨 英彦（まつなし ひでひこ）（48歳）
• 取消年月日： 平成28年７月４日

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成25年10月25日、匿名の者から近畿厚生局指導監査課に対し、実際には診療してい ないにもかかわらず、診療したものとして診療録を作成している旨の情報提供があった。
2. 平成26年10月30日、個別指導を実施したところ、画像診断の診療報酬が請求されているにもかかわらず、エックス線フィルムがないことについて、松梨歯科医師から撮影を していない旨の回答があった。また、歯冠補綴物の除去及び根管充填が算定されているにもかかわらず、エックス線フィルムを確認したところ、当該部位に根管充填を実施した形跡のないものが認められたことについて、松梨歯科医師は診療報酬を不正に請求したことを認めたものの、具体的な不正の事実が確認できなかったことから個別指導を中断した。
3. 平成27年２月26日、個別指導を再開したところ、松梨歯科医師は、実際には歯冠補綴物の除去及び根管充填をしていないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求したことを改めて認めたことから、個別指導を中止し、同日ほか計10回の監査を実施した。

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。 （架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。（振替請求）
4. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成22年３月分から平成 26年９月分までのレセプトのうち以下のとおり

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

５ 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

• 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号
• 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第１号及び第３号

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

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元保険医療機関の指定の取消相当の取扱いについて

近畿厚生局長は、医療法人開成会ハシモトデンタルオフィス忠岡分院に平成28年７月４日 付で保険医療機関の指定を取り消すとして通知したところ、

平成28年6月30日付で保険医療 機関が廃止された旨、平成28年７月１日に届出されたため、当該指定の取消処分については、

平成21年４月13日保医発第0413001号厚生労働省保険局医療課長通知の「元保険医療機関等及 び元保険医等の取消相当の取扱いについて」に基づき、指定の取消相当の取扱いとすることに変更しましたので、お知らせします。

不正内容は以下の通り

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消（平成28年7月4日付）（PDF：152KB）

平成28年７月５日 近畿厚生局

記事、個人情報の削除に関してはこちら

ハシモトデンタルオフィス忠岡分院：情報提供➔個別指導➔監査14回

平成28年6月27日

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について 平成28年６月20日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

（１）指定の取消となる保険医療機関

• 名称： 医療法人開成会ハシモトデンタルオフィス忠岡分院
• 所在地： 大阪府泉北郡忠岡町忠岡東１丁目 14 番 12 号 カツモトビル２Ｆ
• 開設者： 医療法人開成会 理事長 橋本 英敏（法人番号 6120005014300）
• 取消年月日： 平成28年７月４日

（２）登録の取消となる保険医

• 氏名： 橋本 英敏（はしもと ひでとし）（44歳）
• 取消年月日： 平成28年７月４日

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成24年10月23日、患者から近畿厚生局指導監査課に対し、医療費通知に記載されて いるような高額な治療は受けていない旨の情報提供があった。 また、11月20日、匿名の者から、歯科衛生士が不在であるにもかかわらず、歯科衛生 実地指導料が保険請求されている旨の情報提供があった。
2. 平成25年９月19日及び11月28日、個別指導を実施したところ、診療録に歯肉剥離掻爬 手術を実施した旨の記載があるにもかかわらず、その後約２か月間にわたり診療録の記 載がないこと、金銀パラジウム合金で診療報酬が請求されている歯科技工物の納品書に ついて、金属材料の名称が記載されていないものがあること及び歯科衛生士が退職し、 在職する歯科衛生士がいない期間であるにもかかわらず、歯科衛生実地指導料が請求されていることが確認された。これらのことについて、明確な回答がなかったことから個別指導を中断した。
3. 平成26年２月27日、個別指導を再開したところ、患者調査で手術の実施及びレジン前 装金属冠の装着がないことが確認され、診療報酬の不正請求が強く疑われたことについ て、橋本歯科医師から明確な回答がなかった。 これらのことから、個別指導を中止し、同日ほか計14回の監査を実施した。

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。（振替請求）
3. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成24年１月分から平成 25年９月分までのレセプトのうち以下のとおり

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、保険医療機関の指定日（平成24年１月１日）まで遡り、保険者等へ返還させることと している。

５ 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

• 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号
• 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第１号及び第３号

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

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奈良県大和郡山市の奈良デンタルクリニックが歯科訪問診療料について、実際には20分診療していないにもかかわらず20分診療したものとして診療報酬を請求したことから、計6回の監査が実施された。

不正内容は以下の通り

元保険医療機関の指定の取消相当（平成28年1月22日付）（PDF：194KB）

平成28年１月22日 近畿厚生局

記事、個人情報の削除に関してはこちら

奈良デンタルクリニック：新規個別指導➔監査6回➔取消

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成28年１月18日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の指 定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせします。

１ 元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

指定の取消相当となる元保険医療機関

• 名称 奈良デンタルクリニック
• 所在地 奈良県大和郡山市高田町148-４ リベルティ大和郡山01Ａ号
• 開設者 水谷 京子
• 取消相当年月日 平成28年１月22日

※ 当該保険医療機関は、平成25年９月30日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとしている。

２ 監査を行うに至った経緯

1. 当該保険医療機関から平成25年9月30日付けで法人への経営譲渡を理由とした廃止届の提出があった。
2. 平成26年10月30日及び平成27年２月５日、当該保険医療機関から経営譲渡を受けた法人が開設する保険医療機関（以下「法人医療機関」という。）に対し新規個別指導を実施したところ、管理者から歯科訪問診療料について、実際には20分診療していないにもかかわらず20分診療したものとして診療報酬を請求した旨の回答があったことから新規個別指導を中止した。
3. 当該保険医療機関においても法人医療機関と同様に診療報酬を不正に請求していることが疑われたことから、平成27年４月14日ほか計６回の監査を実施した。

３．指定の取消相当の主な理由

監査において判明した指定の取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求して いた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
3. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。（その他の請求）

４．不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成23年８月分から平成25年９月 分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、保険医 療機関の指定日（平成23年４月１日）まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

５．再指定

原則として、指定の取消相当の日から５年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 （参考）取消相当の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消相当 健康保険法第８０条第６号

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

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