江坂中央歯科室:吹田市が診療報酬の不正請求を認め取消処分

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大阪府吹田市の医療法人恵英会 江坂中央歯科室、理事長の松梨歯科医師が診療報酬を不正に請求したことを認めたことから、個別指導を中止し、同日ほか計10回の監査を実施した。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消(平成28年7月4日付)(PDF:108KB)

平成28年6月27日 近畿厚生局

 

江坂中央歯科室:情報提供➔個別指導➔監査10回

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成28年6月20日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

1 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  • 名称: 医療法人恵英会 江坂中央歯科室
  • 所在地: 大阪府吹田市豊津町1番31号 由武ビル2階
  • 開設者: 医療法人恵英会 理事長 松梨 英彦(法人番号 5120905002628)
  • 取消年月日: 平成28年7月4日

(2)登録の取消となる保険医

  • 氏名: 松梨 英彦(まつなし ひでひこ)(48歳)
  • 取消年月日: 平成28年7月4日

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成25年10月25日、匿名の者から近畿厚生局指導監査課に対し、実際には診療してい ないにもかかわらず、診療したものとして診療録を作成している旨の情報提供があった。
  2. 平成26年10月30日、個別指導を実施したところ、画像診断の診療報酬が請求されているにもかかわらず、エックス線フィルムがないことについて、松梨歯科医師から撮影を していない旨の回答があった。また、歯冠補綴物の除去及び根管充填が算定されているにもかかわらず、エックス線フィルムを確認したところ、当該部位に根管充填を実施した形跡のないものが認められたことについて、松梨歯科医師は診療報酬を不正に請求したことを認めたものの、具体的な不正の事実が確認できなかったことから個別指導を中断した。
  3. 平成27年2月26日、個別指導を再開したところ、松梨歯科医師は、実際には歯冠補綴物の除去及び根管充填をしていないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求したことを改めて認めたことから、個別指導を中止し、同日ほか計10回の監査を実施した。

3 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成22年3月分から平成 26年9月分までのレセプトのうち以下のとおり

不正・不当請求の金額
  • 不正請求金額: 43名分 295件 44,381,767円
  • 不当請求金額: 24名分 62件 133,745円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

  • 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
  • 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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