福本認知脳神経内科(福本 潤)が診療報酬を不正請求し取消処分

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福本認知脳神経内科(兵庫県神戸市灘区岩屋北町7-3-2-202)、福本 潤が診療報酬を不正に受給していたことが発覚し、保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成30年7月18日 近畿厚生局

福本認知脳神経内科(福本 潤)➔不正請求➔取消処分

平成30年7月12日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の 指定の取消相当」について建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

1 元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

(1)指定の取消相当となる元保険医療機関

  • 名称: 福本認知脳神経内科
  • 所在地: 兵庫県神戸市灘区岩屋北町7-3-2-202
  • 開設者: 福本 潤

取消相当年月日: 平成30年7月19日

※ 当該保険医療機関は平成28年2月7日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取 扱いをするものです。 2

 2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成28年3月1日、近畿厚生局兵庫事務所に対し、実際には実施していない検査に係 る診療報酬が請求されている旨及び医療費通知に基づく一部負担金額と領収証に記載さ れた一部負担金額が異なる旨の情報提供があった。
  2. 患者調査を実施したところ、当該医療機関では、実際には行っていない保険診療を行 ったものとして診療報酬を不正に請求していた疑いが濃厚となった。
  3. 以上のことから、平成29年3月22日から同年11月1日まで計10日間の監査を実施した。

3 取消相当の主な理由

監査において判明した取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正請求金額は、監査で使用した平成27年9月分から平成28年2 月分までのレセプトのうち以下のとおり

不正請求額

・ 不正請求金額 32名分 40件 120,447円

なお、監査において判明した分以外についても、不正請求のあったものについては、平成25年6月まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5 再指定等

原則として、指定の取消相当の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

 

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