おさむ歯科医院(東京都足立区):川﨑 修243万6728円を不正請求

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医療法人社団 修志会 おさむ歯科医院(東京都足立区西新井一丁目12番10号 ハイム内藤 B11号) 理事長 川﨑 修が診療報酬243万6728円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 保険適用外の歯冠修復及び欠損補綴を、保険適用による保険診療を行っ たとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成30年6月21日 関東信越厚生局

 

 

平成30年6月20日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の 指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分とすることを決定 しましたのでお知らせします。

おさむ歯科医院(理事長 川﨑 修)➔不正請求➔取消処分

【行政処分の内容】

1 保険医療機関の指定の取消

  • 名称: 医療法人社団 修志会 おさむ歯科医院
  • 所在地: 東京都足立区西新井一丁目12番10号 ハイム内藤 B11号
  • 開設者: 医療法人社団 修志会 理事長 川﨑 修
  • 指定の取消年月日: 平成30年6月22日
  • 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

2 保険医の登録の取消

  • 氏名: 川﨑 修(68歳)
  • 登録の取消年月日: 平成30年6月22日
  • 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第81条第1号及び第3号

【行政処分に至った経緯】

当該保険医療機関では、患者が一度も通院していないにもかかわらず、診療報酬が請求されていた旨の情報提供があった。

個別指導を実施したところ、実際には行っていない診療を行ったものとして誤って診療報酬を請求した旨の回答があったこと及び実際に行った診療を保険点数の高い他の診療内容に振り替えて診療報酬を請求していたことが疑われたため個別指導を中止した。

また、患者実地調査を行ったところ、実際には行っていない診療や保険給付外の診療の診療報酬請求が疑われ、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成27年12月8日から平成28年12月22日まで計10日間の 監査を実施した。

結果として、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分の主な理由】

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 保険適用外の歯冠修復及び欠損補綴を、保険適用による保険診療を行っ たとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

不正請求額

件 数 345件 不正請求額 2,436,728円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについ ては、監査の日から原則5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

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