幸田歯科(徳島県徳島市):幸田 直彦が35万5,306円を不正請求!

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幸田歯科(徳島県徳島市寺島本町西 1 丁目10番地)の幸田 直彦 (62歳)が診療報酬35万5,306円を不正に請求し得ていたことが分かった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正 に請求していた。(付増請求)
  2. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診 療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  3. 実際に行った保険適応外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし て診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  4. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成30年2月20日 四国厚生支局

幸田歯科➔幸田 直彦➔不正請求

平成30年2月19日に開催された四国地方社会保険医療協議会において、「保険医 療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。 これを受け、四国厚生支局長は、次のとおり対応することを決定しましたのでお知 らせします。

1 行政処分の内容

保険医療機関 指定の取消保険医登録の取消 取消年月日 平成30年2月21日

① 保険医療機関

  • 名称: 幸田歯科
  • 所在地: 徳島県徳島市寺島本町西 1 丁目10番地
  • 指定年月日: 平成3年2月25日

② 保険医

  • 氏名: 幸田 直彦 (62歳)
  • 登録年月日: 昭和55年7月17日

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成26年5月29日、被保険者から平成21年2月以降、幸田歯科に受診していないにもかかわらず、保険者からの医療費通知には平成21年2月以降継続して受診していることになっているとの情報提供が四国厚生支局徳島事務所にあった。
  2. 平成26年7月24日に個別指導を実施した結果、診療報酬を不正に請求した疑義が生じたため、個別指導を中止し、監査要綱の第3の1及び2に該当するも 2 のとして、平成27年3月19日ほか計8回の監査を実施した。

3 監査結果

監査において判明した不正請求及び不当請求は次のとおりである。

(1)不正請求

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正 に請求していた。(付増請求)
  2. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診 療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  3. 実際に行った保険適応外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし て診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

(2)不当請求

算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

4 不正・不当請求金額等

監査において判明した不正、不当請求金額等は、平成22年4月から平成27年 5月までに請求があったもののうち以下のとおり。

(1)不正請求

患者数 10名 金 額 314,389円

(2)不当請求

患者数 32名 金 額 40,917円

5 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指 定及び保険医の再登録は行わない。

6 参考(取消処分の根拠条文)

(1)保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条

(2)保険医の登録の取消 健康保険法第81条

 

 

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