まるちゃん鍼灸整骨院:酒井 佑真が8万7,707円を不正請求

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まるちゃん鍼灸整骨院(静岡県浜松市北区初生町1303-9 セントポーリア濱田ビル1F)/酒井 佑真(さかい ゆうま)が柔道整復施術療養費8万7,707円を不正に請求し得ていたことが分かった。

柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いの中止相当につい

平成27年2月10日 東海北陸厚生局

まるちゃん鍼灸整骨院➔療養費➔不正請求

柔道整復師の施術に係る療養費について、東海北陸厚生局及び静岡県との共同による監 査を実施した結果、不正な請求を行っていた柔道整復師に対し、下記のとおり柔道整復施術療養費(以下、「療養費」という。)の受領委任の取扱いを中止相当としましたのでお知らせします。

1 受領委任の取扱いの中止相当となる柔道整復師

  • 氏名: 酒井 佑真(さかい ゆうま)
  • 施術所名: まるちゃん鍼灸整骨院
  • 施術所所在地: 静岡県浜松市北区初生町1303-9 セントポーリア濱田ビル1F

※ 受領委任の取扱いの中止相当とは 本来、受領委任の取扱規程第2章13に規定する中止措置とすべきであるが、既に施術所 を廃止して中止ができないため、中止と同等の措置(以後原則として5年間受領委任の取扱 いを認めない。)を行うものである。

2 受領委任の取扱いの中止相当年月日

平成27年2月11日 (当該柔道整復師は、以後原則5年間療養費の受領委任の取扱いができない。)

3「受領委任の取扱い中止相当」の措置に至った経緯

  1. トレーナー契約を締結している高等学校へ赴き、生徒に対して部活動終了後に治 療を行い、療養費として請求しているとの情報提供があった。
  2. 平成25年9月27日に当該柔道整復師に対し、東海北陸厚生局と静岡県が共同 で個別指導を実施したところ、柔道整復師による聴取内容、施術録の記載内容から 療養費の請求内容に疑義が生じたため、個別指導を中断した。
  3. 平成26年2月28日、同年5月23日、同年7月18日及び同年9月19日に 東海北陸厚生局と静岡県が共同で監査を実施したところ、施術所以外の場所で施術 を行ったにもかかわらず、施術所で行ったとして、不正に療養費の支給申請を行っ ていた等の事実を確認した。
  4. 当該柔道整復師は、既に平成25年9月28日に施術所を廃止しているため、平 2 成27年2月11日付で当該柔道整復師の療養費の受領委任の取扱いを中止相当と することとした。

4「受領委任の取扱い中止相当」の措置に至った事由

(1)監査において判明した不正請求の主な事例

施術所以外の場所で施術を行ったにもかかわらず、施術所で行ったとして、不正 に療養費の支給申請を行っていた。(その他の請求)

(2)監査において判明した不当請求の主な事例

  • 施術録に、患者の主訴
  • 症状経過の記載がないにもかかわらず、不当に療養費 の支給申請を行っていた。
  • 継続した施術を行ったにもかかわらず、誤って初検の施術を行ったとして、不 当に療養費の支給申請を行っていた。

(3)監査時に判明した不正・不当請求額

不正請求額

平成23年6月から平成25年6月施術分

不正金額 27名分 金額77,427円

不当金額 5名分 金額10,280円 5 今後の対応

  1. 今回の監査時に判明した不正及び不当請求額については、当該柔道整復師から保 険者へ返還するように指導していく。また、当該柔道整復師に対しては自主点検を指示し、過去に上記4(1)及び(2) と同様の事例がある場合は、自主返還を指導する。
  2. 保険給付の適正化を図るため、柔道整復師に対して、療養費の支給申請等に係る 適正な取扱いについて、更に指導を徹底し、再発防止に努めていきたい。

※根拠通知 「柔道整復師の施術に係る療養費について」

(平成22年5月24日付保発0524第2号 最 終改正:平成25年4月24日付保発0424第2号) 当該施術所は、同通知別添2「受領委任の取扱規程」に基づき、東海北陸厚生局長及び静岡県知 事の承諾を得て受領委任の取扱いを行っていたが、「受領委任の取扱規程」第2章11(施術所の 制限)に違反したものである。

※受領委任の取扱い

療養費は、本来、患者が費用の全額を支払った後、保険者へ請求を行い、現金給付を受けること(償還払い)が原則であるが、例外的な取扱いとして、地方厚生局長及び都道府県知事と柔道整復 師が受領委任の契約を結ぶことによって、患者は窓口で自己負担分相当額を支払い、残りは柔道整 復師が柔道整復施術療養費として保険者へ請求を行い、現金給付を受ける。

 

 

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