くまがい歯科医院(盛岡市)・熊谷 浩が879万436円を不正請求!

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くまがい歯科医院(岩手県盛岡市青山三丁目25番20号)、熊谷 浩(52歳)が診療報酬879万436円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  • 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

例:実際には行っていない基本診療料、医学管理等、リハビリテーション、検 査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。

  • 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

例:実際に行った診療に行っていない基本診療料、医学管理等、検査、画像診 断、投薬、リハビリテーション、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴の費 用を請求していた。

  • 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

例:有床義歯(レジン床義歯)を有床義歯(熱可塑性義歯)として請求してい た。

  • 自費診療である歯科矯正にかかる診療を保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成30年7月10日 東北厚生局

くまがい歯科医院➔不正請求➔取消処分

平成30年7月6日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「元保険 医療機関の指定の取消相当」について建議がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

1.内容 元保険医療機関の指定の取消相当

  • 名称: くまがい歯科医院
  • 所在地: 岩手県盛岡市青山三丁目25番20号
  • 開設者: 熊谷 浩
  • 取消相当年月日: 平成30年7月10日

(注)「取消相当」とは、取消の行政処分を行う前に、保険医療機関が廃止届等を提出している場合は、保険医療機関の指定の取消の行政処分が行えないため、地方社会保険医療協議会から「取消相当」との建議を受け、「取消」と同様に 一定期間は再指定を認めない取扱いとするものです。

2.取消相当の主な理由

【元保険医療機関の事故】

  • 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

例:実際には行っていない基本診療料、医学管理等、リハビリテーション、検 査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。

  • 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

例:実際に行った診療に行っていない基本診療料、医学管理等、検査、画像診 断、投薬、リハビリテーション、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴の費 用を請求していた。

  • 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

例:有床義歯(レジン床義歯)を有床義歯(熱可塑性義歯)として請求してい た。

  • 自費診療である歯科矯正にかかる診療を保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

3.診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額(社保・国保・高齢者医療の合計)

不正請求額
  • 不正請求額 48名分 755カ月分 8,291,223円
  • 不当請求額 30名分 509カ月分 499,213円
  • 合 計 78名分 1,264カ月分 8,790,436円

(注)上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金 額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

 

熊谷 浩(52歳)➔不正請求➔取消処分

保険医の登録の取消について

平成30年7月10日 東北厚生局

平成30年7月6日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険医 の登録の取消」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

1.内容 保険医の登録の取消

  • 氏名:熊谷 浩(52歳)
  • 取消年月日: 平成30年7月10日
  • 根拠となる法律: 健康保険法第81条第1号及び第3号

2.取消の主な理由

【保険医の事故】

  • 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例:実際には行っていない基本診療料、医学管理等、リハビリテーション、検 査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の費用を保険医療機関に不正に請求させていた。

  • 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例:実際に行った診療に行っていない基本診療料、医学管理等、検査、画像診 断、投薬、リハビリテーション、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴の費 用を保険医療機関に不正に請求させていた。

  • 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例:有床義歯(レジン床義歯)を有床義歯(熱可塑性義歯)として保険医療機関に不正に請求させていた。

  • 自費診療である歯科矯正にかかる診療を保険診療を行ったものとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

3.診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額(社保・国保・後期高齢の合計)

不正請求額
  • 不正請求額 48名分 755カ月分 8,288,957円
  • 不当請求額 30名分 508カ月分 483,666円
  • 合 計 78名分 1,263カ月分 8,772,623円

(注)上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金 額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

 

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