ソフィアデンタルクリニック(濵田 正人)が29万9140円を不正請求

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ソフィアデンタルクリニック(高知県高知市北金田11-22)、理事長:濵田 正人が診療報酬29万9140円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

(1)不正請求

  • 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。(振替請求)
  • 実際には保険適用外であるブリッジを装着したにもかかわらず、保険適用と なるブリッジと全部金属冠を装着したとして診療報酬を不正に請求していた。 (その他の請求)
  • 歯科医師が診察をしていない診療であるにもかかわらず、歯科医師が診察したものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

(2)不当請求

  • 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

元保険医療機関の指定取消相当の措置について

平成 30 年 7 月 2 日 四国厚生支局

 

ソフィアデンタルクリニック(濵田 正人)➔不正請求➔取消処分

下記の元保険医療機関の指定取消相当の措置について、平成30年6月29日に開催された四国地方社会保険医療協議会においての建議を受け、四国厚生支局長は、次のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

1 元保険医療機関の指定の取消相当

  • 名称: ソフィアデンタルクリニック (平成30年4月30日付け廃止)
  • 所在地: 高知県高知市北金田11-22
  • 開設者: 医療法人ソフィア 理事長 濵田 正人 (法人番号 8490005001945)
  • 指定年月日: 平成24年2月14日
  • 取消相当年月日: 平成30年7月2日

※ 指定の取消相当の取扱いとは、取消処分を行う前に保険医療機関の廃止届が提 出された場合に取消処分に準じた取扱いを行うこととし、取消相当となった日から原則5年間は再指定を行わないこととするもの。

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成26年6月2日、ソフィアデンタルクリニックを受診している患者から、四 国厚生支局高知事務所に対し、歯科医師の診察を受けることがないまま、歯科衛 生士が行う検査及び歯垢の除去等を受け、初診料等、医学管理料、検査料、処置料 に対する3割の一部負担金が徴収されている旨の情報提供を受けた。
  2. 平成26年9月11日に個別指導を実施した結果、不正請求の疑義が生じたため、 個別指導を中止し、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成27年 2月5日から平成28年7月14日まで計11日間の監査を実施した。

3 監査結果

監査の結果、判明した不正請求及び不当請求は次のとおりである。

(1)不正請求

  • 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。(振替請求)
  • 実際には保険適用外であるブリッジを装着したにもかかわらず、保険適用と なるブリッジと全部金属冠を装着したとして診療報酬を不正に請求していた。 (その他の請求)
  • 歯科医師が診察をしていない診療であるにもかかわらず、歯科医師が診察したものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

(2)不当請求

  • 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

4 不正・不当請求金額等

(1)監査の時点で確定した不正請求金額等は

患者数 24 名 金 額 283,746 円

(2)監査の時点で確定した不当請求金額等は、

患者数 12 名 金 額 15,394 円

5 再指定等

原則として、指定の取消相当の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わな い。 6 参考(取消相当の根拠条文等)

  1. 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条
  2. 保険医療機関の指定 健康保険法第65条第3項
  3. 元保険医療機関等及び元保険医等の取消相当の取扱いについて」平成21年 4月13日付け保医発第 0413001 号

(注)現在、同一所在地にて別の医療法人が診療所を開設しておりますが、本件との関係はありません。

 

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