三原 俊介:件数28件、258,158円の不正請求で保険医登録の取消!

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歯科医師の三原 俊介は不正請求を繰り返し行ったとして保険医登録の取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保 険診療したかのように装い、診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報 酬を不正に請求させていた。
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の保険診療に振り替えて診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

 

保険医の行政処分について(平成28年1月21日)(PDF:60KB)

平成28年1月21日 関東信越厚生局

 

歯科医師の三原 俊介が保険医登録の取消処分に

保険医の行政処分について 平成28年1月20日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医の登録の取消」 について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定しました のでお知らせします。

 

【行政処分の内容】

保険医の登録の取消

  1. 氏名: 三原 俊介
  2. 登録の取消年月日: 平成28年1月22日
  3. 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第81条第1号及び第3号

 

【行政処分に至った経緯】

埼玉県に所在する保険医療機関の個別指導を実施したところ、保険適用外の補綴物を患者から自費診療として費用を受領しているにもかかわらず、保険診療したように装う不正請求等が疑われた。

患者調査を実施したところ、口腔内所見と相違する請求が確認され、二重・振替 請求が強く疑われたことから、平成25年7月から平成26年3月まで延べ9回の 監査を実施した。 結果として保険医療機関の勤務医(非常勤)であった当該保険医について、「行政 処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【行政処分の主な理由】

当該保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保 険診療したかのように装い、診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報 酬を不正に請求させていた。
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の保険診療に振り替えて診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した当該保険医の不実記載により保険医療機関に不正請求させていた 件数、金額は次のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 件数 28件
  • 不正請求額 258,158円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、 監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

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