えびす皮フ泌尿器科(東京都渋谷区)が57万4063円を不正請求!

医療法人社団 朝日会 えびす皮フ泌尿器科(東京都渋谷区恵比寿一丁目7番11号 吉原ビル4階)、原口 忠(63歳)が診療報酬57万4063円を不正に請求し得ていたことが分かった。
不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として保険適用外である薬剤の投与を行い、患者からその費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  4. 一連の診療の中で、保険診療と自由診療とを併せて行い、患者から追加的に費用負担を求めており、診療全体が健康保険の給付の対象とはならないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 保険診療と認められていない自己診療したものについて、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成30年5月24日 関東信越厚生局

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えびす皮フ泌尿器科➔ 原口 忠➔不正請求

平成30年5月23日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の 指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。
これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分とすることを決定しましたのでお知らせします。

【行政処分の内容】

1 保険医療機関の指定の取消

  • 名称: 医療法人社団 朝日会 えびす皮フ泌尿器科
  • 所在地: 東京都渋谷区恵比寿一丁目7番11号 吉原ビル4階
  • 開設者: 医療法人社団 朝日会 理事長 原口 忠
  • 指定の取消年月日: 平成30年5月25日
  • 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

2 保険医の登録の取消

  • 氏名: 原口 忠(63歳)
  • 登録の取消年月日: 平成30年5月25日
  • 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第81条第1号及び第3号

【行政処分に至った経緯】

当該保険医療機関では、性病性マイコプラズマの検査結果が陰性であるにもかかわらず、検査結果を陽性へと改ざんし、抗生物質を投与し再検査させるほか、パートナーへの検査も呼びかけ検査代や診療代を稼いでいる旨の情 報提供があった。
個別指導を実施したところ、実際には同一診療日に院内処方と院外処方していたのにもかかわらず、診療日を同日又は連日にわたって行ったものとして診療報酬を請求していることをはじめ、情報提供にかかる診療報酬の請求等、不正又は不当な診療及び請求を行っていることが強く疑われたことから 指導を中止し、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成28 年8月31日から平成29年5月31日まで計6日間の監査を実施した。 結果として、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分の主な理由】

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として保険適用外である薬剤の投与を行い、患者からその費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  4. 一連の診療の中で、保険診療と自由診療とを併せて行い、患者から追加的に費用負担を求めており、診療全体が健康保険の給付の対象とはならないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 保険診療と認められていない自己診療したものについて、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

不正請求額
  • 件 数 163件
  • 不正請求額 574,063円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

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ロイヤル歯科クリニック・ロイヤル矯正歯科が611万を不正請求!

山村 辰二(やまむら たつじ) 53歳・八木 仁子(やぎ たみこ)48歳・ロイヤル歯科クリニック・ロイヤル矯正歯科(広島市中区基町6-78 リーガロイヤルホテル広島10F)が歯科診療報酬611万4817円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

(1) 元保険医療機関の事故

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請 求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に 請求していた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求 していた。(その他の請求)
  6. 保険診療を行うことができない指定障害者福祉サービス事業所(通所施設)で歯科訪 問診療を行い、保険診療を行ったとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請 求)
  7. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

(2) 山村保険医の事故

  1. 実際には行っていない保険診療を診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を 不正に請求させていた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載 し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  5. 保険診療を行うことができない指定障害者福祉サービス事業所(通所施設)で歯科訪 問診療を行い、保険診療を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報 酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  6. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

(3) 八木保険医の事故

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載 し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(振替請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  4. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  5. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

 

保険医及び元保険医療機関への行政処分等について

平成30年4月26日 中国四国厚生局

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ロイヤル歯科クリニック・ロイヤル矯正歯科➔不正請求➔取消処分

平成30年4月24日に開催されました中国地方社会保険医療協議会において、保険医の登録 の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について、これらを妥当とする答申及び建議がありました。

これを受け、中国四国厚生局長は、以下のとおり、保険医の登録の取消の行政処分及び元保 険医療機関の指定の取消相当の取扱いを行うこととしたのでお知らせします。

1. 内 容

(1)保険医の登録の取消

  • 氏名: 山村 辰二 (やまむら たつじ)53歳 ・八木 仁子 (やぎ たみこ)48歳
  • 登録の取消年月日: 平成30年4月26日

(2)元保険医療機関の指定の取消相当

  • 名称: ロイヤル歯科クリニック・ロイヤル矯正歯科 (平成30年3月31日付け廃止)
  • 所在地: 広島市中区基町6-78 リーガロイヤルホテル広島10F
  • 元開設者: 山村 辰二 (やまむら たつじ)
  • 指定の取消相当年月日: 平成30年4月26日

※ 指定の取消相当の取扱いとは、取消処分を行う前に保険医療機関の廃止届が提出された場合に取消処分に準じた取扱いを行うこととし、取消相当となった日から原則5年間は再指定を行わないこととするもの。

2. 監査を行うに至った経緯

中国四国厚生局指導監査課へ、平成27年2月に患者から、医療費通知と領収書の金額が 一致しない旨の情報提供があり、さらに、平成28年1月に保険者から、診療報酬の請求内容 に疑義のある被保険者に係る情報提供があった。

平成28年3月31日の個別指導とその後に患者調査を実施した結果、診療報酬を不正に 請求していることが強く疑われたため、個別指導を中止し、平成28年7月から平成29年4月 まで11回の監査を実施した。

3. 監査結果

(1) 元保険医療機関の事故

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請 求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に 請求していた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求 していた。(その他の請求)
  6. 保険診療を行うことができない指定障害者福祉サービス事業所(通所施設)で歯科訪 問診療を行い、保険診療を行ったとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請 求)
  7. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

(2) 山村保険医の事故

  1. 実際には行っていない保険診療を診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を 不正に請求させていた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載 し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  5. 保険診療を行うことができない指定障害者福祉サービス事業所(通所施設)で歯科訪 問診療を行い、保険診療を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報 酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  6. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

(3) 八木保険医の事故

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載 し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(振替請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  4. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  5. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

4. 不正・不当請求金額等

不正請求額
  • 不正 45名 4,367,866円
  • 不当 35名 1,746,951円

なお、監査で判明した分以外についても不正・不当請求のあったものについては、平成 23年7月以降のものを自主点検のうえ、保険者等へ返還させることとしている。

5. 再指定及び再登録

原則として、指定取消相当となった日又は登録取消の日から5年間はそれぞれ再指定又は 再登録を行わない。 (参考) 取消処分の根拠条文

(1)保険医の登録取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

(2)元保険医療機関の指定の取消相当 ・健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号 ・平成21年4月13日付け保医発第0413001号厚生労働省保険局医療課長通知 の「元保険医療機関等に対する保険医療機関等の指定の取消相当及び元保険医等 に対する保険医等の登録の取消相当の取扱いについて」に基づく取扱い

 

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医療法人八龍会 箕面なかみどり歯科が545万7309円を不正請求!

医療法人八龍会箕面なかみどり歯科(大阪府箕面市坊島1-3-40)、開設者: 医療法人八龍会 理事長 田中泰吉が歯科診療報酬545万7309円を不正に請求していたことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  2. 実際には診療録に記載がある歯科医師が出勤しておらず、歯科医師からの指示もなく 歯科衛生士が訪問しているにもかかわらず、当該歯科医師が歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  3. 実際には診療録に記載がある歯科医師は、診療録に記載がある施設とは別の施設で歯 科訪問診療を行っているにもかかわらず、当該歯科医師が同日、同時刻に診療録に記載 がある施設に訪問し、歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成29年11月27日 近畿厚生局

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医療法人八龍会箕面なかみどり歯科➔不正請求➔取消処分

平成29年11月20日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の 指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

1 元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

(1)指定の取消相当となる元保険医療機関

  • 名称: 医療法人八龍会箕面なかみどり歯科
  • 所在地: 大阪府箕面市坊島1-3-40
  • 開設者: 医療法人八龍会 理事長 田中 泰吉(法人番号 5120105006529)
  • 取消相当年月日: 平成29年11月27日

※1 当該保険医療機関は平成28年2月29日付で廃止していることから、指定の取消相 当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

※2 当該医療法人は平成29年2月21日付で大阪地方裁判所から破産手続開始の決定が なされています。

2 監査を行うに至った経緯

(1)平成26年12月2日及び平成27年4月15日、匿名の者から近畿厚生局指導監査課に対し、

①歯科医師等の名義を借りて診療報酬の水増し請求をしている、

②当該保険医療機関か ら半径16㎞を超えた病院等の施設の入所者に歯科訪問診療を行い及び医療法人八龍会の 事務所から出発し、同事務所に戻っているにもかかわらず、同法人の各分院から歯科訪 問診療を行ったものとして診療報酬を請求している旨の情報提供があった。

(2)平成28年3月10日に当該保険医療機関の開設者である医療法人八龍会が開設する別の 歯科診療所(以下「別診療所」という。)に対して実施した監査において、歯科訪問診 療に係る診療録に実際に行った診療時刻と異なる時刻を不実記載し、歯科訪問診療料等を不正に請求していたことが認められ、さらに、当該保険医療機関及び別診療所の事務 処理を一括して行っていることから、当該保険医療機関においても別診療所と同様に診 療報酬を不正に請求していることが濃厚となり、平成28年4月28日から同年12月15日ま で計27日間の監査を実施した。

3 指定の取消相当の主な理由

監査において判明した指定の取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  2. 実際には診療録に記載がある歯科医師が出勤しておらず、歯科医師からの指示もなく 歯科衛生士が訪問しているにもかかわらず、当該歯科医師が歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  3. 実際には診療録に記載がある歯科医師は、診療録に記載がある施設とは別の施設で歯 科訪問診療を行っているにもかかわらず、当該歯科医師が同日、同時刻に診療録に記載 がある施設に訪問し、歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成26年10月分から平成 27年12月分までのレセプトのうち以下のとおり

不正請求額
  • 不正請求金額 27名分 108件 800,079円
  • 不当請求金額 30名分 362件 4,657,230円

5 再指定

原則として、指定の取消相当の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。(参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第2号及び第6号

 

 

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田村クリニック:田村 廸紀が223万8197万円を不正請求で取消処分

田村クリニック(大阪府大阪市城東区成育三丁目5番 12 号)の田村 廸紀(たむら みちのり・77歳)が診療報酬223万8197万円を不正に請求し得ていたことが分かったことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成29年12月25日  近畿厚生局

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田村クリニック➔田村 廸紀➔不正請求

平成29年12月18日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

1 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  • 名称: 田村クリニック
  • 所在地: 大阪府大阪市城東区成育三丁目5番 12 号
  • 開設者: 田村 廸紀(たむら みちのり)
  • 取消年月日: 平成30年1月1日

(2)登録の取消となる保険医

  • 氏名: 田村 廸紀(77歳)
  • 取消年月日: 平成30年1月1日

2 監査を行うに至った経緯

(1)平成28年1月19日、健康保険組合から近畿厚生局指導監査課に対し、医療費通知の内容と実際に診療を受けた日数が相違する旨の連絡のあった患者について受診照会をした ところ、

①平成26年11月から平成27年7月の期間で2日しか受診していないにもかかわらず、毎月診療報酬が請求されている、

②夜間・早朝等加算が算定できる時間に受診し ていないにもかかわらず、同加算が算定されていることが判明した旨の情報提供があっ た。

(2)平成29年1月12日、個別指導を実施したところ、田村医師から、前記(1)の患者を 含む3割弱の患者に係る診療報酬請求について、実際には診療していない日においても 請求を行っていた旨の回答があったものの、指導対象患者の診療録の一部について持参 がなく、詳細について確認することができなかったため、個別指導を中断した。

(3)平成 29 年3月 16 日、個別指導を再開したところ、田村医師が実際には診療を行って いないにもかかわらず、診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していたことを 改めて認めたことから個別指導を中止し、平成 29 年4月 17 日から平成 29 年6月 26 日 まで計4日間の監査を実施した。

3 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成26年11月分から平成 28年12月分までのレセプトのうち以下のとおり

不正請求額
  • 不正請求金額 24名分 161件 385,909円
  •  不当請求金額 24名分 219件 1,852,288円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

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いのうえ歯科:井上 博正が157万8,219円を不正請求で取消処分に!

いのうえ歯科(大阪府東大阪市西石切町一丁目5番 37 号 ベルデ石きり1階)の井上 博正(いのうえ ひろまさ 49歳)が歯科診療報酬157万8,219円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際とは異なる部位に保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成30年4月5日 近畿厚生局

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いのうえ歯科➔井上 博正➔不正請求

平成30年3月29日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

1 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  • 名称: いのうえ歯科
  • 所在地: 大阪府東大阪市西石切町一丁目5番 37 号 ベルデ石きり1階
  • 開設者: 井上 博正(いのうえ ひろまさ)
  • 指定取消年月日: 平成 30 年4月 12 日

(2)登録の取消となる保険医

  • 氏名: 井上 博正(49歳)
  • 登録取消年月日: 平成30年4月12日

2 監査を行うに至った経緯

(1)平成27年4月1日、近畿厚生局指導監査課に対し、

  1. 自費診療となる補綴物を装着しているにもかかわらず、保険診療の補綴物を装着したものとして保険請求している、
  2. ②実際に治療した部位とは異なる部位に診療を行ったものとして保険請求している旨の情 報提供があった。

(2)平成28年12月15日、個別指導を実施したところ、保険適用外のインレー及び冠が納品 されているにもかかわらず、保険適用のインレー及び冠として請求されている事例、健 全歯に対して全部金属冠の除去、感染根管処置、根管充填、歯冠形成又は全部金属冠の 装着が請求されている事例がそれぞれ認められたことについて、井上歯科医師から明確な回答がなかったことから個別指導を中断した。

(3)平成29年3月23日、個別指導を再開したところ、井上歯科医師が実際に治療した部位 とは異なる部位に診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求したことを認めたことから個別指導を中止し、平成29年4月20日ほか計9回の監査を実施した。

3 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際とは異なる部位に保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成25年3月分から平成28年11月分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正請求額
  • 不正請求金額 50名分 134件 1,281,141円
  • 不当請求金額 47名分 348件 297,078円

 

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについ ては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

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矢木内科小児科(岡山市):矢木 晋が490万813円を不正請求!

矢木内科小児科(岡山県岡山市北区花尻ききょう町9-108)、医療法人社団天晋会 理事長 矢木 晋(やぎ すすむ)が診療報酬490万813円を不正に請求し得ていたことが分かった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療 報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 請求することができない診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  4. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。
  5. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療録に不実 記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(架空請求)
  6. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録 に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
  7. 請求することができない診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  8. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

 

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成30年3月1日 中国四国厚生局

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矢木内科小児科➔矢木 晋➔不正請求

平成30年2月27日に開催されました中国地方社会保険医療協議会において、保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消が妥当との答申がありました。

これを受け、中国四国厚生局長は、以下のとおり、保険医療機関の指定の取 消及び保険医の登録の取消の行政処分を行うこととしたのでお知らせします。

1.内 容 保険医療機関の指定の取消

  • 名称: 矢木内科小児科
  • 所在地: 岡山県岡山市北区花尻ききょう町9-108
  • 開設者: 医療法人社団天晋会 理事長 矢木 晋
  • 指定の取消年月日: 平成30年3月1日

保険医の登録の取消

  • 氏名: 矢木 晋(やぎ すすむ) 65歳
  • 登録の取消年月日: 平成30年3月1日

2.監査を行うに至った経緯

平成25年9月に中国四国厚生局岡山事務所へ、医療費通知と実際の通院 日数が異なる旨の患者からの情報提供が、岡山県保健福祉部長寿社会課を通じて行われた。

平成26年7月24日の個別指導とその後の患者調査の結果、実際の受診 日数より多い診療日数で診療報酬を請求していることが強く疑われた。

このことは、監査要綱第3の1及び2に該当することから、平成27年1 月から平成29年2月まで10回の監査を実施した。

3.監査結果

(1)保険医療機関の事故

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 請求することができない診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  4. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

(2)保険医の事故

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療録に不実 記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録 に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
  3. 請求することができない診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  4. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

4.不正・不当請求金額等

監査において判明した不正・不当金額は、

不正請求額

(1)不正 17名 2,149,548円

(2)不当 18名 2,751,265円

なお、監査で判明した分以外についても不正・不当請求のあったものにつ いては、最初に監査を行った日の前月から5年前まで遡り保険者等へ返還さ せることとしている。

5.再指定及び再登録

原則として、5年間は再指定及び再登録を行わない。(参考)根拠条文

(1) 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、2号、3号及び第6号

(2) 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

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藤川歯科医院(岡山県倉敷市):藤川信昌が診療報酬を不正請求

藤川歯科医院(岡山県倉敷市東富井829-3)の藤川 信昌(ふじかわ のぶまさ)が診療報酬を不正に請求し得ていたことが分かった。

不正内容は以下の通り

藤川歯科医院に対する患者調査の結果、実際に診療していないにもかかわらず、実施したとして診療報酬を請求していることが強く疑われた。

 

保険医及び元保険医療機関への行政処分等について

平成30年3月1日 中国四国厚生局

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藤川歯科医院➔藤川信昌➔不正請求

平成30年2月27日に開催されました中国地方社会保険医療協議会において、保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について、これらを妥当とする答申及び建議がありました。

これを受け、中国四国厚生局長は、以下のとおり、保険医の登録の取消の行 政処分及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱いを行うこととしたのでお 知らせします。

1.内 容 保険医の登録の取消

  • 氏名: 藤川 信昌(ふじかわ のぶまさ) 64歳
  • 登録の取消年月日: 平成30年3月1日

元保険医療機関の指定の取消相当

  • 名称: 藤川歯科医院(平成28年12月5日廃止)
  • 所在地: 岡山県倉敷市東富井829-3
  • 開設者: 藤川 信昌(ふじかわ のぶまさ)
  • 取消相当年月日: 平成30年3月1日

※ 取消相当の取扱いとは、取消処分を行う前に保険医療機関の廃止届 が提出された場合に取消処分に準じた取扱いを行うこととし、取消相当となった日から原則5年間は再指定を行わないこととするもの。

2.監査を行うに至った経緯

平成23年12月に中国四国厚生局岡山事務所へ、医療費通知に実際に受診していない藤川歯科医院の記載がある旨の患者からの情報提供が、岡山県保健福祉部長寿社会課を通じて行われた。

平成24年12月27日以降の個別指導、その後の患者調査の結果、実際に診療していないにもかかわらず、実施したとして診療報酬を請求して いることが強く疑われた。このことは、監査要綱第3の1及び2に該当することから、平成28年 2月4日から平成29年6月22日まで6回の監査を実施した。

3.監査結果

  1. 保険医の事故 保険医は、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否した。
  2. 元保険医療機関の事故 元開設者は、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否した。

4.再登録

原則として、5年間は再登録及び再指定を行わない。

(参考)根拠条文

  1. 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第2号及び第3号
  2. 元保険医療機関の指定の取消相当 ・健康保険法第80条第5号及び第6号 ・平成21年4月13日付け保医発第0413001号厚生労働省保険 局医療課長通知の「元保険医療機関等に対する保険医療機関等の指定 の取消相当及び元保険医等に対する保険医等の登録の取消相当の取扱いについて」に基づく取扱い

 

 

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幸田歯科(徳島県徳島市):幸田 直彦が35万5,306円を不正請求!

幸田歯科(徳島県徳島市寺島本町西 1 丁目10番地)の幸田 直彦 (62歳)が診療報酬35万5,306円を不正に請求し得ていたことが分かった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正 に請求していた。(付増請求)
  2. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診 療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  3. 実際に行った保険適応外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし て診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  4. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成30年2月20日 四国厚生支局

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幸田歯科➔幸田 直彦➔不正請求

平成30年2月19日に開催された四国地方社会保険医療協議会において、「保険医 療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。 これを受け、四国厚生支局長は、次のとおり対応することを決定しましたのでお知 らせします。

1 行政処分の内容

保険医療機関 指定の取消保険医登録の取消 取消年月日 平成30年2月21日

① 保険医療機関

  • 名称: 幸田歯科
  • 所在地: 徳島県徳島市寺島本町西 1 丁目10番地
  • 指定年月日: 平成3年2月25日

② 保険医

  • 氏名: 幸田 直彦 (62歳)
  • 登録年月日: 昭和55年7月17日

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成26年5月29日、被保険者から平成21年2月以降、幸田歯科に受診していないにもかかわらず、保険者からの医療費通知には平成21年2月以降継続して受診していることになっているとの情報提供が四国厚生支局徳島事務所にあった。
  2. 平成26年7月24日に個別指導を実施した結果、診療報酬を不正に請求した疑義が生じたため、個別指導を中止し、監査要綱の第3の1及び2に該当するも 2 のとして、平成27年3月19日ほか計8回の監査を実施した。

3 監査結果

監査において判明した不正請求及び不当請求は次のとおりである。

(1)不正請求

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正 に請求していた。(付増請求)
  2. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診 療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  3. 実際に行った保険適応外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし て診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

(2)不当請求

算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

4 不正・不当請求金額等

監査において判明した不正、不当請求金額等は、平成22年4月から平成27年 5月までに請求があったもののうち以下のとおり。

(1)不正請求

患者数 10名 金 額 314,389円

(2)不当請求

患者数 32名 金 額 40,917円

5 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指 定及び保険医の再登録は行わない。

6 参考(取消処分の根拠条文)

(1)保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条

(2)保険医の登録の取消 健康保険法第81条

 

 

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勝田歯科医院(勝田 高史)が174万7,060円の不正請求で取消処分に

福岡県北九州市門司区大里戸ノ上2-13-12の勝田歯科医院(勝田 高史(かつたたかふみ))が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を、保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  4. 保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 算定要件を満たさない医学管理等、検査、画像診断、リハビリテーション及び歯冠修復及び欠損補綴に係る診療報酬を不当に請求していた。(不当請求)

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について(PDF:139KB)

九州厚生局

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勝田歯科医院➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

厚生労働省九州厚生局は、本日付けで、保険医療機関に対する指定の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して請求するなど、診療報酬を不正に請求したことによるものです。(不正・不当請求額 約174万円) なお、今回の処分にあたっては、平成28年7月25日に開催された九州地方社会保  険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

 

1.保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(1)指定取消となる保険医療機関

  1. 名称    勝田歯科医院
  2. 所在地 福岡県北九州市門司区大里戸ノ上2-13-12
  3. 開設者 勝田    高史(かつた       たかふみ)
  4. 指定取消日 平成28年7月28日

(2)登録取消となる保険医

  1. 氏名 勝田 高史(かつたたかふみ)49歳
  2. 登録取消日 平成28年7月28日

 

2.根拠条文

(1)保険医療機関の指定取消

健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

(2)保険医の登録取消

健康保険法第81条第1号及び第3号

 

3.診療報酬の不正及び不当請求

監査において確認した不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額

(平成23年6月~平成27年6月)

不正・不当請求の金額
  • 不正請求20名分 レセプト57件 1,549,226円
  • 不当請求20名分 レセプト66件 197,834円
  • 合計 40名分(20名分)  レセプト123件(67件)  1,747,060円

※(       )内は、患者実人数及びレセプト実件数である。

(注) 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時点では確定していない。

 

4.取消処分の主な理由

(1)不正請求

①架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

当該月に一度も受診していない患者について、歯科再診料、歯科疾患管理料、歯科衛生実地指導料及び歯冠修復物の製作、装着に係る一連の費用等を請求していた。

②付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

  • 実際には製作、装着していない歯冠修復物等を製作、装着したとして請求していた。
  • 歯科衛生士が勤務していないにもかかわらず、歯科衛生実地指導料を請求していた。

③振替請求

実際に行った保険診療を、保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

有床義歯の製作に際し、実際に使用した金属を保険点数の高い別の金属を使用したとして請求していた。

④その他の請求

保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

実際には小臼歯に保険適用外のレジン前装金属冠を使用したブリッジを製作、装着したにもかかわらず、保険適用の全部金属冠を使用したブリッジを製作、装着したとして請求していた。

(2)不当請求

算定要件を満たさない医学管理等、検査、画像診断、リハビリテーション及び歯冠修復及び欠損補綴に係る診療報酬を不当に請求していた。

 

5.監査を行うに至った経緯等

  1. 平成27年8月、当該保険医療機関に対し個別指導を実施したところ、勝田歯科医師が、歯科衛生士がいないにもかかわらず歯科衛生実地指導料を保険請求していたことを認め、また、指導当日に持参するよう依頼していた資料の一部が未持参であったことから、個別指導を中断した。
  2. 平成27年9月、個別指導を再開したところ、勝田歯科医師が、個別指導を受けるにあたり、同指導の対象患者に関する診療録や歯科技工指示書等を作り直したとの発言がなされ、また、歯科衛生士がいないにもかかわらず歯科衛生実地指導料の請求を行っていたことを改めて認めたことから不正請求が疑われ、個別指導を中止した。
  3. さらに、患者調査においても、口腔内診査所見と診療報酬明細書の記載内容とに相違がみられ、不正請求が強く疑われたため、監査を実施した。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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まりふ歯科クリニック(原園 俊郎)が82万8,532円の不正請求!

鹿児島県霧島市国分府中町3番7号のまりふ歯科クリニック(原園 俊郎(はらぞの としろう))が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。(振替請求)
  2. 実際には保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  3. 算定要件を満たさない医学管理等、歯冠修復及び欠損補綴に係る診療報酬を不 当に請求していた。(不当請求)

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について(PDF:128KB)

九州厚生局

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まりふ歯科クリニック➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

厚生労働省九州厚生局は、平成28年5月19日付けで、保険医療機関に対する指定 の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて請求するなど、診療報酬を不正に請求したことによるものです。

(不正・不当請求額 約83万円) なお、今回の処分にあたっては、平成28年5月16日に開催された九州地方社会保 険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

 

1.保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(1) 指定取消となる保険医療機関

  1. 名称 まりふ歯科クリニック
  2. 所在地 鹿児島県霧島市国分府中町3番7号
  3. 開設者 原園 俊郎 (はらぞの としろう)
  4. 指定取消日 平成28年5月19日

(2) 登録取消となる保険医

  1. 氏名 原園 俊郎 (はらぞの としろう) 58歳
  2. 登録取消日 平成28年5月19日

 

2.根拠条文

(1) 保険医療機関の指定取消

健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

(2) 保険医の登録取消

健康保険法第81条第1号及び第3号 発 表 日 平成28年5月20日 照会先 九州厚生局鹿児島事務所 電話番号 099-201-5801 九州厚生局 Press Release 2

 

3.診療報酬の不正及び不当請求

不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額 (平成20年4月~平成24年7月)

不正・不当請求の金額
  • 不正請求 78名分 レセプト 96件 807,322円
  • 不当請求 2名分 レセプト 30件 21,210円
  • 合 計 80名分 レセプト 126件 828,532円 (79名分)(125件)

※( )内は、患者実人数及びレセプト実件数である。 (注)・ 上記の件数及び金額について、被処分者は監査において不正・不当請求を認 めていない。 ・ 最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしてい るので、現時点では確定していない。

 

4.取消処分の主な理由

(1) 不正請求

① 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。

《 具体的事例 》

  • 有床義歯を熱可塑性樹脂有床義歯としていた。
  • 有床義歯の鉤及びバーに使用する金属について、実際にはコバルトクロム 合金を使用しているにもかかわらず、金銀パラジウム合金としていた。 等

② その他の請求

実際には保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

有床義歯の補強線をバーとしていた。 等

(2) 不当請求

算定要件を満たさない医学管理等、歯冠修復及び欠損補綴に係る診療報酬を不 当に請求していた。

 

5.監査を行うに至った経緯等

  1. 平成24年2月、受診していない期間の医療費通知がきた旨の診療報酬の不正請 求に係る情報提供があった。
  2. 平成24年8月、個別指導を実施したところ、有床義歯の使用材料等について、 実際に使用した材料よりも高い材料で診療報酬の請求を行っている疑いが生じた ため個別指導を中断した。
  3. 平成24年11月、個別指導を再開したところ、原園歯科医師が実際よりも高 い材料で診療報酬を請求していた事実を認めたことから個別指導を中止し、監査を実施した。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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