三木デンタルクリニックが診療報酬の不正請求で7回の監査

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兵庫県三木市の医療法人社団柊和会三木デンタルクリニックが、歯科訪問診療の診療報酬を不正に請求していたことから指定の取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)
  2. 保険医療機関と患者の所在する施設の距離が16㎞を超えており、当該保険医療機関から歯科訪問診療を必要とする絶対的な理由がないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求してい た。(その他の請求)

 

元保険医療機関の指定の取消相当(平成28年8月8日付)(PDF:201KB)

平成28年8月8日 近畿厚生局

 

 

歯科:訪問診療の不正請求で計7回の監査

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成28年8月1日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の指 定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

1 元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

指定の取消相当となる元保険医療機関

  • 名称: 医療法人社団柊和会三木デンタルクリニック
  • 所在地: 兵庫県三木市緑が丘町本町1丁目236番地の1平井ビル2階C号室
  • 開設者: 医療法人社団柊和会 理事長 髙山 義央(法人番号5120005011216)
  • 取消相当年月日: 平成28年8月8日

※ 当該保険医療機関は、平成25年8月26日付けで廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとしている。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

2 監査を行うに至った経緯

  1. 開設者法人である医療法人が歯科診療所を開設し、平成25年8月1日付けで新たに保険医療機関の指定を受けた。このことにより、当該保険医療機関が訪問していた施設患者に対する歯科訪問診療を継続的に行えることから、同年8月26日付けで当該保険医療機関の廃止届の提出があった。
  2. 平成26年5月15日から9月18日にかけて、開設者法人が開設する上記(1)とは別の歯科診療所(以下「別診療所」という。)に対して実施した監査において、歯科訪問診療に係る診療録に実際に行った診療時刻と異なる時刻を不実記載し、歯科訪問診療料等を不正に請求 していたことが認められ、別診療所と当該保険医療機関のレセプトの請求傾向が同様であることなどから、別診療所と同様、当該保険医療機関でも不正請求が行われていたことが疑われたため、平成27年7月2日ほか計7回の監査を実施した。

3.指定の取消相当の主な理由

監査において判明した指定の取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)
  2. 保険医療機関と患者の所在する施設の距離が16㎞を超えており、当該保険医療機関から歯科訪問診療を必要とする絶対的な理由がないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求してい た。(その他の請求)

4.不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成24年1月分から平成25 年7月分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 不正請求金額 26名分 105件 1,086,325円
  • 不当請求金額 6名分 22件 136,890円

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、保険医 療機関の指定日(平成24年1月1日)まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5.再指定

原則として、指定の取消相当の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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