はっとり歯科(服部 智哉)が77万727円の不正請求で取消処分!

愛知県みよし市福谷町根浦のはっとり歯科(服部 智哉)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 保険医療機関として指定を受けていない場所で行った診療を、保険医療機関で行ったもの として、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  2. 保存期間が経過していないにもかかわらず、歯科エックス線写真を保存していなかった。
  3. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

 

元保険医療機関への対応及び保険医に対する行政処分について(平成26年12月10日付)(PDF:78KB)

平成26年12月10日 東海北陸厚生局

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はっとり歯科➔個別指導➔監査➔取消処分

元保険医療機関への対応及び保険医に対する行政処分について

標記について、平成26年12月9日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、 「元保険医療機関の指定取消相当」についての建議及び「保険医の登録取消」についての答申を 受けたので、以下のとおり処分等することを決定した。

 

1 処分等の内容

(1)元保険医療機関の指定取消相当

  1. 名 称 はっとり歯科
  2. 所在地 愛知県みよし市福谷町根浦24-1 ベイシア三好店内
  3. 開設者 服部 智哉
  4. 指定年月日 平成24年4月1日
  5. 廃止年月日 平成26年11月27日

(2)保険医の登録取消

  1. 氏名 服部 智哉(はっとり ともや) (40歳)
  2. 登録年月日 平成12年5月30日

 

2 行政処分等の原因となった主な事実

【元保険医療機関の事故】

  1. 保険医療機関として指定を受けていない場所で行った診療を、保険医療機関で行ったもの として、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  2. 保存期間が経過していないにもかかわらず、歯科エックス線写真を保存していなかった。
  3. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

これらは、保険医療機関又は保険薬局の責務を定めた健康保険法第70条第1項並びに保険 医療機関等の責務を定めた国民健康保険法第40条第1項及び高齢者の医療の確保に関する 法律第65条に違反する。

 

【保険医の事故】

  1. 保険医療機関として指定を受けていない場所で行った診療を、保険医療機関で行ったとし て診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
  2. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

これらは、保険医又は保険薬剤師の責務を定めた健康保険法第72条第1項並びに保険医療 機関等の責務を定めた国民健康保険法第40条第1項及び高齢者の医療の確保に関する法律 第65条に違反する。

 

3 不正・不当請求の事実が判明した経緯

東海北陸厚生局指導監査課に、名古屋市健康福祉局保健医療課を経由して、名古屋市東区で 受診しているにもかかわらず、医療費通知に受診したことのないみよし市の歯科診療所の名前が記載されている旨の情報提供があった。

個別指導を実施したところ、持参を指定した持参物に不足があったこと及び技工指示書と診療報酬明細書の材料名が一致しないことについて、明確な説明が得られなかったことから個別指導を中断した。

患者調査を実施した結果、名古屋市内の歯科診療所を受診したことがあるが名古屋市以外では 歯科診療を受けたことがない、との回答を得た。

個別指導を再開し、患者調査の回答をもとに、みよし市に所在する「はっとり歯科」に通院歴がな い旨を回答した患者に係る診療報酬の請求について明確な説明を得ることができず、保険医療機 関として指定を受けていない場所で行った診療を保険医療機関である「はっとり歯科」で行ったもの として診療報酬の請求を行っていることが疑われたため、個別指導を中止し、監査において事実確 認を行い、元保険医療機関の事故で示した事実及び保険医の事故で示した事実が判明した。

 

4 監査において確認した不正・不当請求額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正・不当請求の金額

不正請求 25名(実質24名) 93件(実質93件) 735,412円

不当請求 6名(実質 6名) 11件(実質11件) 35,315円

(監査対象期間:平成24年4月~平成24年12月診療分)

 

5 行政処分等の年月日

平成26年12月11日 取消相当となった日から5年を経過するまでの間に、再指定の申請があった場合は保険医療機 関として著しく不適当と認め再指定を行わない。

また、保険医の再登録は、原則としてこの日より 5年間は受けられず、保険診療ができない。

 

6 行政処分の根拠法令

  • 保険医療機関又は保険薬局の指定の取消しを定めた健康保険法第80条第1号、第2号、 第3号、第6号
  • 保険医又は保険薬剤師の登録の取消しを定めた健康保険法第81条第1号、第3号

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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名倉ストレスクリニックが250万5,839円の不正請求で取消処分に!

静岡県静岡市葵区御幸町の名倉ストレスクリニック(理事長 名倉 理志(ナグラ マサシ)(65歳))が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空 請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求して いた。(付増請求)
  3. 通院・在宅精神療法を算定するため、実際に行った保険診療を、別の日に診療したとして診 療報酬を不正に請求していた。(その他請求)
  4. 投与日数制限を超えた投薬を行い、薬剤料を不正に請求していた。(その他請求)
  5. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。
  6. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

 

保険医療機関及び保険医に対する行政処分について(平成26年10月15日)(PDF:77KB)

平成26年10月15日 東海北陸厚生局

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名倉ストレスクリニック➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関及び保険医に対する行政処分について

標記について、平成26年10月14日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会に諮問した結果、取り消しすることについて答申を受けたので、以下のとおり処分することを決定した。

 

1 処分の内容

(1)保険医療機関の指定取消

  1. 名称 名倉ストレスクリニック
  2. 所在地 静岡県静岡市葵区御幸町11-30 エクセルワード静岡ビル地下1階
  3. 開設者 医療法人社団名倉ストレスクリニック 理事長 名倉 理志
  4. 指定年月日 平成13年8月1日

(2)保険医の登録取消

  1. 氏名 名倉 理志(ナグラ マサシ)(65歳)
  2. 登録年月日 昭和56年4月1日

 

2 行政処分の原因となった主な事実

【保険医療機関の事故】

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空 請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求して いた。(付増請求)
  3. 通院・在宅精神療法を算定するため、実際に行った保険診療を、別の日に診療したとして診 療報酬を不正に請求していた。(その他請求)
  4. 投与日数制限を超えた投薬を行い、薬剤料を不正に請求していた。(その他請求)
  5. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。
  6. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

これらは、保険医療機関又は保険薬局の責務を定めた健康保険法第70条第1項並びに保険医 療機関等の責務を定めた国民健康保険法第40条第1項及び高齢者の医療の確保に関する法律 第65条に違反する。

 

【保険医の事故】

  1. 実際には行っていない保険診療を診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に 請求させていた。
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保険医 療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
  3. 通院・在宅精神療法を算定するため、実際に行った保険診療を、別の日に診療したとして診 療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
  4. 投与日数制限を超えた投薬にもかかわらず、投与日数制限内の投薬を行ったとして診療録 に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
  5. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求させていた。

これらは、保険医又は保険薬剤師の責務を定めた健康保険法第72条第1項並びに保険医療機 関等の責務を定めた国民健康保険法第40条第1項及び高齢者の医療の確保に関する法律第65 条に違反する。

 

3 不正・不当請求の事実が判明した経緯

東海北陸厚生局静岡事務所に、受診の際、当日日付の領収証と先の日付の領収証が複数枚 交付され、複数枚分の一部負担金を支払った旨の情報提供があり、個別指導を実施したところ、 診療録の内容と現金出納帳の内容に不整合が認められたことから、個別指導を中断した。

患者調査を実施した結果、実際に受診した日の診療報酬に、受診していない日の診療報酬を 併せて請求されていること及び一部負担金も同様に、実際に受診した日に係る分に、受診してい ない日に係る分を併せて受領されている等の不正が疑われた。

個別指導を再開したところ、実際には受診していない日の診療報酬の付増請求等が強く疑わ れたため、個別指導を中止し、監査において事実確認を行い、保険医療機関の事故及び保険医の事故で示した事実が判明した。

 

4 監査において確認した不正請求額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 不正請求 89名(実質59名) 346件(実質303件) 2,505,839円
  • 不当請求 8名(実質 8名) 9件(実質 9件) 17,025円

(監査対象期間:平成22年9月~平成24年10月診療分)

 

5 行政処分の年月日

平成26年10月16日 保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は、原則としてこの日より5年間は受けられず、 保険診療ができない。

 

6 行政処分の根拠法令

  • 保険医療機関又は保険薬局の指定の取消を定めた健康保険法第80条第1号、第2号、第3 号及び第6号
  • 保険医又は保険薬剤師の登録の取消を定めた健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

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たんの歯科クリニック(丹野 直哉)に183万8,162円の不正請求が発覚

宮城県石巻市三ツ股のたんの歯科クリニック(丹野 直哉)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消(平成29年8月25日付)(PDF:67KB)

平成29年8月25日 東北厚生局

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たんの歯科クリニック(丹野 直哉)➔不正請求➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成29年8月23日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険 医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知 らせします。

 

1.行政処分の内容

(1)保険医療機関の指定の取消

  1. 名称 たんの歯科クリニック
  2. 所在地 宮城県石巻市三ツ股2丁目1-8
  3. 開設者 丹野 直哉
  4. 取消年月日 平成29年8月25日
  5. 根拠となる法律 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

(2)保険医の登録の取消

  1. 氏名 丹野 直哉(59歳)
  2. 取消年月日 平成29年8月25日
  3. 根拠となる法律 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

2.取消の主な理由

【保険医療機関の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。

例:実際には充填(複雑なもの)を行っていないにもかかわらず実施したと して、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

例:実際にはブリッジの支台の一部をインレーで製作したにもかかわらず、 全部金属冠を支台とするブリッジを製作したとして、歯冠修復及び欠損 補綴の費用を請求していた。

○ 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保 険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。

例:自費診療として有床義歯を製作し、その費用を患者から徴収したにもか かわらず保険診療で製作したとして、一連の費用を請求していた。

 

【保険医の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実 記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例:実際には充填(複雑なもの)を行っていないにもかかわらず実施したと して診療録に不実記載し、保険医療機関に歯冠修復及び欠損補綴の費用 を請求させていた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例:実際にはブリッジの支台の一部をインレーで製作したにもかかわらず、 全部金属冠を支台とするブリッジを製作したとして診療録に不実記載し、 保険医療機関に歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求させていた。

○ 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保 険診療したかのように装い診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を 不正に請求させていた。

例:自費診療として有床義歯を製作し、その費用を患者から徴収したにもか かわらず保険診療で製作したとして診療録に不実記載し、保険医療機関 に一連の費用を請求させていた。

 

3.診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額(社保・国保・後期高齢の合計)

不正・不当請求の金額
  • 不正請求額 73名分 137カ月分 1,780,144円
  • 不当請求額 34名分 52カ月分 58,018円
  • 合 計 107名分 189カ月分 1,838,162円

(注)上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金 額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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おがわ歯科(小川 雅之)が171万9,628円の不正請求で指定取消処分

岩手県下閉伊郡岩泉町岩泉字中家のおがわ歯科(小川 雅之)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。
  3. 保険適用外の延長ブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用 の延長ブリッジを製作及び装着したとして、診療報酬を不正に請求していた。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消(平成29年3月24日付)(PDF:115KB)

平成29年3月24日 東北厚生局

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おがわ歯科(小川 雅之)が不正請求で取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成29年3月22日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険 医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知 らせします。

 

1.行政処分の内容

(1)保険医療機関の指定の取消

  1. 名称 おがわ歯科
  2. 所在地 岩手県下閉伊郡岩泉町岩泉字中家45番地2
  3. 開設者 小川 雅之
  4. 取消年月日 平成29年3月24日
  5. 根拠となる法律 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

(2)保険医の登録の取消

  1. 氏名 小川 雅之
  2. 取消年月日 平成29年3月24日
  3. 根拠となる法律 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

2.取消の主な理由

【保険医療機関の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。

例:有床義歯修理の請求時に実際には行っていない印象採得及び咬合採得に 係る費用を請求していた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

例:鋳造バーの製作を屈曲バーの製作としていた。

○ 保険適用外の延長ブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用 の延長ブリッジを製作及び装着したとして、診療報酬を不正に請求していた。

 

【保険医の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実 記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例:有床義歯修理の算定時に実際には行っていない印象採得及び咬合採得に 係る費用を保険医療機関に不正に請求させていた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例:鋳造バーの製作を屈曲バーの製作としていた。

○ 保険適用外の延長ブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用の延長ブリッジを製作及び装着したとして診療録に不実記載し、保険医療機 関に診療報酬を不正に請求させていた。

 

3.診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額(社保・国保・高齢者医療の合計)

不正・不当請求の金額
  • 不正請求額 42名分 136カ月分 1,008,031円
  • 不当請求額 26名分 123カ月分 711,597円
  • 合 計 68名分 259カ月分 1,719,628円

(注)上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金 額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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かきざき歯科医院が454万6,296円を不正請求し保険医取消処分に!

山形県新庄市鉄砲町のかきざき歯科医院(医療法人愛央会:理事長 柿﨑 勝幸)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。
  3. 保険診療として認められないブリッジを製作したにもかかわらず、保険適 用のブリッジを製作したとして、診療報酬を不正に請求していた。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消(平成28年8月10日付)(PDF:63KB)

平成28年8月10日 東北厚生局

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かきざき歯科医院:柿﨑 勝幸(かきざき かつゆき)が取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成28年8月3日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険医 療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

 

1.行政処分の内容

(1)保険医療機関の指定の取消

  1. 名称 かきざき歯科医院
  2. 所在地 山形県新庄市鉄砲町2-6
  3. 開設者 医療法人愛央会 理事長 柿﨑 勝幸
  4. 取消年月日 平成28年8月10日
  5. 根拠となる法律 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

(2)保険医の登録の取消

  1. 氏名 柿﨑 勝幸(かきざき かつゆき)
  2. 取消年月日 平成28年8月10日
  3. 根拠となる法律 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

2.取消の主な理由

【保険医療機関の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。

例:実際に行った診療に行っていない検査、処置、手術、歯冠修復及び欠損 補綴の費用を請求していた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

例:インレーを全部金属冠、ブリッジ、又はレジン前装金属冠として請求し ていた。

○ 保険診療として認められないブリッジを製作したにもかかわらず、保険適 用のブリッジを製作したとして、診療報酬を不正に請求していた。

 

【保険医の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実 記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例:実際に行った診療に行っていない検査、処置、手術、歯冠修復及び欠損 補綴の費用を保険医療機関に不正に請求させていた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例:インレーを全部金属冠、ブリッジ、又はレジン前装金属冠としての製作 として保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

○ 保険診療として認められないブリッジを製作したにもかかわらず、保険適 用のブリッジを製作したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報 酬を不正に請求させていた。

 

3.診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額(社保・国保・高齢者医療の合計)

不正・不当請求の金額
  • 不正請求額 35名分 617カ月分 4,057,668円
  • 不当請求額 33名分 263カ月分 488,628円
  • 合 計 68名分 880カ月分 4,546,296円

(注)上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金 額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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小宅歯科医院(小宅 憲一)が診療報酬を不正請求し取消処分に

福島県郡山市中野の小宅歯科医院が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。
  3. 保険適用外のブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用のブ リッジ及び歯冠修復物、又は歯冠修復物を製作及び装着したとして、診療報 酬を不正に請求していた。

 

元保険医療機関の指定の取消相当及び元保険医の登録の取消相当(平成28年8月5日付)(PDF:64KB)

平成28年8月5日 東北厚生局

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小宅歯科医院:小宅 憲一(おやけ けんいち)が指定取消処分に

元保険医療機関の指定の取消相当及び元保険医の登録の取消相当について

平成28年8月3日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「元保険 医療機関の指定の取消相当及び元保険医の登録の取消相当」について建議がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知 らせします。

 

1.行政処分の内容

(1)元保険医療機関の指定の取消相当

  1. 名称 小宅歯科医院
  2. 所在地 福島県郡山市中野1-8
  3. 開設者 小宅 憲一
  4. 取消相当年月日 平成28年8月5日

(2)元保険医の登録の取消相当

  1. 氏名 小宅 憲一(おやけ けんいち)
  2. 取消相当年月日 平成28年8月5日

(注)「取消相当」とは、取消の行政処分を行う前に、保険医療機関が廃止届等を 提出している場合又は保険医が登録抹消申出届を提出している場合は、保険 医療機関の指定の取消又は保険医の登録の取消の行政処分が行えないため、 地方社会保険医療協議会から「取消相当」との建議を受け、「取消」と同様に 一定期間は保険医療機関の再指定又は保険医の再登録を認めない取扱いとす るものです。

 

2.取消相当の主な理由

【元保険医療機関の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。

例:実際に行った診療に行っていない検査、処置、歯冠修復及び欠損補綴 の費用を付け増して請求していた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

例:歯周基本検査(10歯以上20歯未満)を歯周基本検査(20歯以上) に振り替えて請求していた。

○ 保険適用外のブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用のブ リッジ及び歯冠修復物、又は歯冠修復物を製作及び装着したとして、診療報 酬を不正に請求していた。

 

【元保険医の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例:実際に行った診療に行っていない検査、処置、歯冠修復及び欠損補綴 の費用を付け増して保険医療機関に請求させていた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に 不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例:歯周基本検査(10歯以上20歯未満)を歯周基本検査(20歯以上) に振り替えて、保険医療機関に請求させていた。

○ 保険適用外のブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用のブ リッジ及び歯冠修復物、又は歯冠修復物を製作及び装着したとして診療録に 不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

 

3.診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額(社保・国保・高齢者医療の合計)

不正・不当請求の金額
  • 不正請求額 13名分 67カ月分 3,278,925円
  • 不当請求額 13名分 75カ月分 69,803円
  • 合 計 26名分 142カ月分 3,348,728円

(注)上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正の金額は、 今後精査していくこととしているので確定していない。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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ふたば歯科(尾形 定義)が診療報酬の不正請求で取消処分に!

宮城県仙台市若林区石名坂のふたば歯科(尾形 定義)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不 正に請求していた。
  2. 実際に行った診療を行っていない部位の診療を行ったとして、診療報酬を不 正に請求していた。
  3. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったとして、 診療報酬を不正に請求していた。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消(平成28年2月25日付)(PDF:56KB)

平成28年2月25日 東北厚生局

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ふたば歯科➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成28年2月23日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知ら せします。

 

【行政処分の内容】

(1)保険医療機関の指定の取消

  1. 名称 ふたば歯科
  2. 所在地 宮城県仙台市若林区石名坂55
  3. 開設者 尾形 定義 取消年月日 平成28年2月25日
  4. 根拠となる法律 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

(2)保険医の登録の取消

  1. 氏名 尾形 定義(おがた さだよし)
  2. 取消年月日 平成28年2月25日
  3. 根拠となる法律 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

2.取消の主な理由

【保険医療機関】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不 正に請求していた。 例:実際には行っていない歯冠修復及び欠損補綴を行ったとして、歯冠修復及び 欠損補綴の診療報酬を不正に請求していた。

○ 実際に行った診療を行っていない部位の診療を行ったとして、診療報酬を不 正に請求していた。

○ 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったとして、 診療報酬を不正に請求していた。

【保険医】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記 載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。 例:実際には行っていない歯冠修復及び欠損補綴を行ったとして診療録に不実記 載し、歯冠修復及び欠損補綴の診療報酬を保険医療機関に不正に請求させて いた。

○ 実際に行った診療を行っていない部位の診療を行ったとして診療録に不実記 載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

○ 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったとして診 療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

 

3.診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額(社保・国保・高齢者医療の合計)

不正・不当請求の金額
  • 不正請求額 60名分 254カ月分 2,854,914円
  • 不当請求額 53名分 206カ月分 665,192円
  • 合 計 113名分 460カ月分 3,520,106円

(注)上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金額は、 今後精査していくこととしているので確定していない。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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高橋歯科医院(岩手県紫波郡矢巾町)が不正請求で取消処分!

岩手県紫波郡矢巾町又兵エ新田の高橋歯科医院(高橋 英一(たかはし えいいち))が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医登録の取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消(平成27年10月21日付)(PDF:62KB)

平成27年10月21日 東北厚生局

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高橋歯科医院➔保険医指定取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成27年10月19日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保 険医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知 らせします。

1.【行政処分の内容】

(1)保険医療機関の指定の取消

  1. 名称 高橋歯科医院
  2. 所在地 岩手県紫波郡矢巾町又兵エ新田4地割9番地1
  3. 開設者 高橋 英一 取消年月日 平成27年10月21日
  4. 根拠となる法律 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

(2)保険医の登録の取消

  1. 氏名 高橋 英一(たかはし えいいち)
  2. 取消年月日 平成27年10月21日
  3. 根拠となる法律 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

2.取消の主な理由

【保険医療機関の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。 例:実際には検査を行っていないにもかかわらず、歯周基本検査及び歯周精 密検査の費用を請求していた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。 例: 実際には歯肉切除手術又は歯周ポケット掻爬術を行ったにもかかわらず、 歯肉剥離掻爬手術を行ったとして請求していた。 例:実際には1床3歯の有床義歯を装着したにもかかわらず、1床5歯の有 床義歯を装着したとして請求していた。

【保険医の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実 記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。 例:実際には検査を行っていないにもかかわらず、歯周基本検査及び歯周精 密検査を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を 不正に請求させていた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。 例: 実際には歯肉切除手術又は歯周ポケット掻爬術を行ったにもかかわらず、 歯肉剥離掻爬手術を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に 診療報酬を不正に請求させていた。 例:実際には1床3歯の有床義歯を装着したにもかかわらず、1床5歯の有 床義歯を装着したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬 を不正に請求させていた。

 

3.診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額(社保・国保・高齢者医療の合計)

不正・不当請求の金額
  • 不正請求額 20名分 72カ月分 266,682円
  • 不当請求額 17名分 233カ月分 226,210円
  • 合 計 37名分 305カ月分 492,892円

(注)上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金 額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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医療法人アップル歯科 二本松訪問歯科クリニックが不正請求!

福島県二本松市向原の医療法人アップル歯科医院 二本松訪問歯科クリニック(理事長 根本 隆一)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

郡山市に所在する医療法人アップル歯科医院から歯科訪問診療を実施したにもかかわらず、保険医療機関として実態の無い二本松訪問歯科クリニッ クから歯科訪問診療を実施したとして診療報酬を不正に請求していた。

 

元保険医療機関の指定の取消相当(平成27年9月9日付)(PDF:100KB)

平成27年9月9日 東北厚生局

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医療法人アップル歯科医院➔不正請求➔取消処分

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成27年9月7日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「元保険 医療機関の指定の取消相当」について建議がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知 らせします。

 

1.元保険医療機関の指定の取消相当

  1. 名称 医療法人アップル歯科医院 二本松訪問歯科クリニック
  2. 所在地 福島県二本松市向原259-13 103号
  3. 開設者 医療法人アップル歯科医院 理事長 根本 隆一
  4. 指定の取消相当年月日 平成27年9月9日

(注)「取消相当」とは、取消の行政処分を行う前に、保険医療機関が廃止届等を 提出している場合は、保険医療機関の指定の取消の行政処分が行えないため、 地方社会保険医療協議会から「取消相当」との建議を受け、「取消」と同様に 一定期間は再指定を認めない取扱いとするものです。

 

2.取消相当の主な理由

【元保険医療機関の事故】

郡山市に所在する医療法人アップル歯科医院から歯科訪問診療を実施したにもかかわらず、保険医療機関として実態の無い二本松訪問歯科クリニッ クから歯科訪問診療を実施したとして診療報酬を不正に請求していた。

 

3.診療報酬の不正請求額

監査において確認した不正請求額(社保・国保・後期高齢の合計)

不正・不当請求の金額
  • 不正請求額 24名分 101カ月分 1,747,778円
  • 合 計 24名分 101カ月分 1,747,778円

(注)上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正の金額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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畑岡歯科医院(畑岡 拓)が診療報酬の不正請求で取消処分に!

宮城県仙台市泉区南光台の畑岡歯科医院(畑岡 拓)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。 例: 実際には行っていないにもかかわらず、処置、歯冠修復等を行ったと して、診療報酬を不正に請求していた。
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。 例: 補綴物の製作にあたり、実際に使用した金属材料を診療報酬点数の高い金属材料に振り替え、診療報酬を不正に請求していた。
  3. 実際に行った治療を、実際には行っていない部位を治療したとして、診療 報酬を不正に請求していた。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消(平成27年6月4日付)(PDF:70KB)

平 成27年6月4日 東北厚生局

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畑岡歯科医院➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成27年6月2日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険医 療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知 らせします。

 

【行政処分の内容】

(1)保険医療機関の指定の取消

  1. 名称 畑岡歯科医院
  2. 所在地 宮城県仙台市泉区南光台2-17-15
  3. 開設者 畑岡 拓
  4. 取消年月日 平成27年6月4日
  5. 根拠となる法律 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

(2)保険医の登録の取消

  1. 氏名 畑岡 拓(はたおか ひらく)
  2. 取消年月日 平成27年6月4日
  3. 根拠となる法律 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

2.取消等の主な理由

【保険医療機関の事故】

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。 例: 実際には行っていないにもかかわらず、処置、歯冠修復等を行ったと して、診療報酬を不正に請求していた。
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。 例: 補綴物の製作にあたり、実際に使用した金属材料を診療報酬点数の高い金属材料に振り替え、診療報酬を不正に請求していた。
  3. 実際に行った治療を、実際には行っていない部位を治療したとして、診療 報酬を不正に請求していた。

【保険医の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、診療報酬を保険医療機関に不正に請求させていた。

例: 実際には行っていないにもかかわらず、処置、歯冠修復等を行ったとし て診療録に不実記載し、診療報酬を保険医療機関に不正に請求させていた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例: 補綴物の製作にあたり、実際に使用した金属材料を診療報酬点数の高い 金属材料に振り替え、診療録に不実記載し、診療報酬を保険医療機関に不 正に請求させていた。

○ 実際に行った治療を、実際には行っていない部位を治療したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

 

3.診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額(社保・国保・後期高齢の合計)

不正・不当請求の金額【保険医療機関の事故】
  • 不正請求額 23名分 132カ月分 861,997円
  • 不当請求額 23名分 182カ月分 338,353円
  • 合 計 46名分 314カ月分 1,200,350円
不正・不当請求の金額【保険医の事故】
  • 不正請求額 23名分 132カ月分 861,997円
  • 不当請求額 23名分 182カ月分 338,353円
  • 合 計 46名分 314カ月分 1,200,350円

(注)上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金額は、 今後精査していくこととしているので確定していない。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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