勝田歯科医院(勝田 高史)が174万7,060円の不正請求で取消処分に

福岡県北九州市門司区大里戸ノ上2-13-12の勝田歯科医院(勝田 高史(かつたたかふみ))が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を、保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  4. 保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 算定要件を満たさない医学管理等、検査、画像診断、リハビリテーション及び歯冠修復及び欠損補綴に係る診療報酬を不当に請求していた。(不当請求)

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について(PDF:139KB)

九州厚生局

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勝田歯科医院➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

厚生労働省九州厚生局は、本日付けで、保険医療機関に対する指定の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して請求するなど、診療報酬を不正に請求したことによるものです。(不正・不当請求額 約174万円) なお、今回の処分にあたっては、平成28年7月25日に開催された九州地方社会保  険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

 

1.保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(1)指定取消となる保険医療機関

  1. 名称    勝田歯科医院
  2. 所在地 福岡県北九州市門司区大里戸ノ上2-13-12
  3. 開設者 勝田    高史(かつた       たかふみ)
  4. 指定取消日 平成28年7月28日

(2)登録取消となる保険医

  1. 氏名 勝田 高史(かつたたかふみ)49歳
  2. 登録取消日 平成28年7月28日

 

2.根拠条文

(1)保険医療機関の指定取消

健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

(2)保険医の登録取消

健康保険法第81条第1号及び第3号

 

3.診療報酬の不正及び不当請求

監査において確認した不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額

(平成23年6月~平成27年6月)

不正・不当請求の金額
  • 不正請求20名分 レセプト57件 1,549,226円
  • 不当請求20名分 レセプト66件 197,834円
  • 合計 40名分(20名分)  レセプト123件(67件)  1,747,060円

※(       )内は、患者実人数及びレセプト実件数である。

(注) 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時点では確定していない。

 

4.取消処分の主な理由

(1)不正請求

①架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

当該月に一度も受診していない患者について、歯科再診料、歯科疾患管理料、歯科衛生実地指導料及び歯冠修復物の製作、装着に係る一連の費用等を請求していた。

②付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

  • 実際には製作、装着していない歯冠修復物等を製作、装着したとして請求していた。
  • 歯科衛生士が勤務していないにもかかわらず、歯科衛生実地指導料を請求していた。

③振替請求

実際に行った保険診療を、保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

有床義歯の製作に際し、実際に使用した金属を保険点数の高い別の金属を使用したとして請求していた。

④その他の請求

保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

実際には小臼歯に保険適用外のレジン前装金属冠を使用したブリッジを製作、装着したにもかかわらず、保険適用の全部金属冠を使用したブリッジを製作、装着したとして請求していた。

(2)不当請求

算定要件を満たさない医学管理等、検査、画像診断、リハビリテーション及び歯冠修復及び欠損補綴に係る診療報酬を不当に請求していた。

 

5.監査を行うに至った経緯等

  1. 平成27年8月、当該保険医療機関に対し個別指導を実施したところ、勝田歯科医師が、歯科衛生士がいないにもかかわらず歯科衛生実地指導料を保険請求していたことを認め、また、指導当日に持参するよう依頼していた資料の一部が未持参であったことから、個別指導を中断した。
  2. 平成27年9月、個別指導を再開したところ、勝田歯科医師が、個別指導を受けるにあたり、同指導の対象患者に関する診療録や歯科技工指示書等を作り直したとの発言がなされ、また、歯科衛生士がいないにもかかわらず歯科衛生実地指導料の請求を行っていたことを改めて認めたことから不正請求が疑われ、個別指導を中止した。
  3. さらに、患者調査においても、口腔内診査所見と診療報酬明細書の記載内容とに相違がみられ、不正請求が強く疑われたため、監査を実施した。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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まりふ歯科クリニック(原園 俊郎)が82万8,532円の不正請求!

鹿児島県霧島市国分府中町3番7号のまりふ歯科クリニック(原園 俊郎(はらぞの としろう))が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。(振替請求)
  2. 実際には保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  3. 算定要件を満たさない医学管理等、歯冠修復及び欠損補綴に係る診療報酬を不 当に請求していた。(不当請求)

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について(PDF:128KB)

九州厚生局

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まりふ歯科クリニック➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

厚生労働省九州厚生局は、平成28年5月19日付けで、保険医療機関に対する指定 の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて請求するなど、診療報酬を不正に請求したことによるものです。

(不正・不当請求額 約83万円) なお、今回の処分にあたっては、平成28年5月16日に開催された九州地方社会保 険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

 

1.保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(1) 指定取消となる保険医療機関

  1. 名称 まりふ歯科クリニック
  2. 所在地 鹿児島県霧島市国分府中町3番7号
  3. 開設者 原園 俊郎 (はらぞの としろう)
  4. 指定取消日 平成28年5月19日

(2) 登録取消となる保険医

  1. 氏名 原園 俊郎 (はらぞの としろう) 58歳
  2. 登録取消日 平成28年5月19日

 

2.根拠条文

(1) 保険医療機関の指定取消

健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

(2) 保険医の登録取消

健康保険法第81条第1号及び第3号 発 表 日 平成28年5月20日 照会先 九州厚生局鹿児島事務所 電話番号 099-201-5801 九州厚生局 Press Release 2

 

3.診療報酬の不正及び不当請求

不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額 (平成20年4月~平成24年7月)

不正・不当請求の金額
  • 不正請求 78名分 レセプト 96件 807,322円
  • 不当請求 2名分 レセプト 30件 21,210円
  • 合 計 80名分 レセプト 126件 828,532円 (79名分)(125件)

※( )内は、患者実人数及びレセプト実件数である。 (注)・ 上記の件数及び金額について、被処分者は監査において不正・不当請求を認 めていない。 ・ 最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしてい るので、現時点では確定していない。

 

4.取消処分の主な理由

(1) 不正請求

① 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。

《 具体的事例 》

  • 有床義歯を熱可塑性樹脂有床義歯としていた。
  • 有床義歯の鉤及びバーに使用する金属について、実際にはコバルトクロム 合金を使用しているにもかかわらず、金銀パラジウム合金としていた。 等

② その他の請求

実際には保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

有床義歯の補強線をバーとしていた。 等

(2) 不当請求

算定要件を満たさない医学管理等、歯冠修復及び欠損補綴に係る診療報酬を不 当に請求していた。

 

5.監査を行うに至った経緯等

  1. 平成24年2月、受診していない期間の医療費通知がきた旨の診療報酬の不正請 求に係る情報提供があった。
  2. 平成24年8月、個別指導を実施したところ、有床義歯の使用材料等について、 実際に使用した材料よりも高い材料で診療報酬の請求を行っている疑いが生じた ため個別指導を中断した。
  3. 平成24年11月、個別指導を再開したところ、原園歯科医師が実際よりも高 い材料で診療報酬を請求していた事実を認めたことから個別指導を中止し、監査を実施した。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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田﨑医院(田﨑 浩一)が299万4,055円の不正請求で取消処分に!

長崎県諫早市黒崎町106の田﨑医院(田﨑 浩一)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求し ていた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不 正に請求していた。(付増請求)
  3. 算定要件を満たさない外来管理加算、医学管理等及び在宅医療に係る診療報酬 を不当に請求していた。(不当請求)

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について(PDF:124KB)

九州厚生局

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田﨑医院➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

厚生労働省九州厚生局は、平成28年5月19日付けで、保険医療機関に対する指定 の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して請求するな ど、診療報酬を不正に請求したことによるものです。

(不正・不当請求額 約299万円) なお、今回の処分にあたっては、平成28年5月16日に開催された九州地方社会保 険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

 

1.保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(1) 指定取消となる保険医療機関

  1. 名称 田﨑医院
  2. 所在地 長崎県諫早市黒崎町106
  3. 開設者 田﨑 浩一 (たさき こういち)
  4. 指定取消日 平成28年5月19日

(2) 登録取消となる保険医

  1. 氏名 田﨑 浩 一 (たさき こういち) 60歳
  2. 登録取消日 平成28年5月19日

 

2.根拠条文

(1) 保険医療機関の指定取消

健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

(2) 保険医の登録取消

健康保険法第81条第1号及び第3号 発 表 日 平成28年5月20日 照 会 先 九州厚生局長崎事務所 電話番号 095-801-4201 九州厚生局 Press Release 2

 

3.診療報酬の不正及び不当請求

監査において確認した不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額 (平成24年4月~平成26年7月)

不正・不当請求の金額
  • 不正請求 19名分 レセプト 305件 1,111,748円
  • 不当請求 19名分 レセプト 457件 1,882,307円
  • 合 計 38名分 レセプト 762件 2,994,055円 (20名分) (505件)

※( )内は、患者実人数及びレセプト実件数である。 (注) 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時点では確定していない。

 

4.取消処分の主な理由

(1) 不正請求

① 架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求し ていた。

《 具体的事例 》

当該月に一度も受診していない患者について、再診料、医学管理等、在宅 医療及び投薬に係る費用を請求していた。

② 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不 正に請求していた。

《 具体的事例 》

当該月に何回かの受診がある患者について、実際の受診回数よりも多く受 診したようにして、再診料、医学管理等、在宅医療及び投薬に係る費用を請 求していた。

※ 実際には1回の受診時に28日分の薬剤を投薬(院内処方)したものを、 2回受診し14日分ずつ2回に分けて投薬したとして請求していたものが多 数を占めている。

(2) 不当請求

算定要件を満たさない外来管理加算、医学管理等及び在宅医療に係る診療報酬 を不当に請求していた。

 

5.監査を行うに至った経緯等

  1. 平成25年12月、九州厚生局長崎事務所に「月に1回受診している患者を2回受診したように装い、再診料等を不正に請求している」、「保健所による立入検 査が行われ不正請求が指摘されている」との情報提供があった。
  2. 平成26年8月、当該保険医療機関に対し個別指導を実施したところ、患者が 来院したとされる日の診療録に、医師の所見等の記載がなく数字のみの記載しか確認できず、実際に行っていない保険診療の付増請求等が疑われたことから個別 指導を中断し、実態を明らかにするため患者調査を行うこととした。
  3. 患者調査を実施したところ、患者からの回答と診療報酬明細書の請求内容とに相違する点が見られた。
  4. 平成26年11月、個別指導を再開したところ、田﨑医師が、月に1回しか受診していない患者を2回受診したとして請求していたことを認めたため、個別指 導を中止し、監査を実施した。

 

 

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中川歯科医院(中川 武文)が診療報酬の不正請求で取消処分に

鹿児島県伊佐市菱刈前目783の中川歯科医院(中川 武文(なかがわ たけふみ))が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた疑い。(付増請求の疑い)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不 正に請求していた疑い。(振替請求の疑い)

 

元保険医療機関の指定の取消相当及び保険医の登録の取消について(平成29年11月1日付)(PDF:98KB)

平成29年11月1日 九州厚生局

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中川歯科医院➔個別指導➔患者調査➔取消処分

元保険医療機関の指定の取消相当及び保険医の登録の取消

厚生労働省九州厚生局は、平成29年11月1日付けで、元保険医療機関に対し指定の取消相当の取扱いを、また、保険医に対し登録の取消処分を行いました。

この処分等は、監査への出頭を3回にわたり拒否したことによるものです。

 

元保険医療機関に対する指定の取消相当の取扱い及び保険医に対する登録の取消処分については、平成29年10月25日に開催されました九州地方社会保険医療協議会において、同取扱い及び処分が妥当との建議・答申がなされています。

※ 「取消相当の取扱い」とは、取消処分を行う前に保険医療機関の指定の辞退や医療機関の廃止、あるいは保険医の登録の抹消に係る届出が提出された場合等により行政処分を行うことができない場合に、取消処分と同等の取扱いを行うこととするもので、具体的には、取消相当となった日から原則5年間は再指定や再登録を行わないこととするものです。

 

1.元保険医療機関の指定の取消相当

(1)元保険医療機関の名称等

  1. 名称 中川歯科医院(平成25年2月28日 廃止)
  2. 所在地 鹿児島県伊佐市菱刈前目783
  3. 開設者 中川 武文

(2)指定の取消相当年月日 平成29年11月1日

当該保険医療機関は平成25年2月28日に既に廃止されていることから、 指定の取消相当の取扱いとするものです。

 

 2.保険医の登録の取消

  1. 保険医の氏名等 氏名 中川 武文(なかがわ たけふみ)61歳
  2. 登録の取消年月日 平成29年11月1日
  3. 根拠条文 健康保険法第81条第2号及び第3号 2

 

3.取消相当の取扱い及び取消処分の主な理由

  1. 元保険医療機関 元保険医療機関の開設者が、出頭を求められてこれに応じず、検査を拒み忌避 した事実。
  2. 保険医 保険医が、出頭を求められてこれに応じず、検査を拒み忌避した事実。
  3. 監査への不出頭の状況

① 正当な理由による欠席

平成24年11月1日から平成27年12月24日にかけ4回の監査通知を 送付するも、いずれも健康上の理由にて出席できない旨の診断書が提出され、主治医との面談結果も踏まえ「監査に出席できない正当な理由」と判断し、その都度監査を延期した。

② 1回目の監査拒否

平成28年1月27日の主治医との面談において、短時間であれば監査の実 施は可能である旨の回答を得たため、平成28年3月29日を実施日とする監査通知を発出したところ、監査当日に中川歯科医師の出頭がなかった。その後、欠席理由書が送付されたが、欠席理由の記載はなく診断書の提出は行わない旨 が記載されていた。

③ 2回目の監査拒否

平成28年7月26日を実施日とする監査通知を発出したところ、監査当日 に中川歯科医師の出頭がなかった。その後、欠席理由書の提出を求めたが、欠 席理由書の提出及び連絡等がなかった。

④ 3回目の監査拒否

平成28年8月26日を実施日とする監査通知を発出したところ、監査当日 に中川歯科医師の出頭がなかった。その後、欠席理由書の提出を求めたが、欠 席理由書の提出及び連絡等がなかった。

⑤ 3回目の監査拒否以降の状況

3回目の監査拒否以降、主治医との面談を行った結果、病状は改善しており 監査への出席及び質問に対する回答もできることから、監査に出席できない状 況ではない旨の回答を得た。

⑥ 以上が3回にわたる監査出頭拒否の状況であるが、監査通知に「正当な理由 がなく監査を欠席したときは、健康保険法第80条第5号又は第81条第2号 により保険医療機関の指定取消又は保険医の登録取消に該当し、行政処分の対 象となる。」旨が明記されていたにもかかわらず、中川歯科医師は正当な理由なく出頭を拒否し、また、今後も監査への出頭の意思がないものと判断し、監査 を終了することとした。

 

 4. 監査において確認を予定していた主な不正請求

① 付増請求の疑い

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた疑い。

《 具体的事例 》

鋳造バー

② 振替請求の疑い

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不 正に請求していた疑い。

《 具体的事例 》

有床義歯を熱可塑性樹脂有床義歯として請求していた疑い。 等

 

4.監査を行うに至った経緯等

  1. 平成24年2月、不正請求に係る情報提供があったため、平成24年6月28 日に個別指導を実施したところ、歯科技工物の使用材料の振替請求が疑われ、中川歯科医師もその事実を認めたため、内容精査が必要と判断し個別指導を中断した。
  2. 平成24年8月6日に個別指導を再開したところ、歯科技工物の使用材料の振替請求のほか、さらに、実態のない鋳造バーの請求も疑われたことから個別指導を中止した。
  3. 平成24年9月10日から同月21日にかけて患者調査を実施した結果、付増・ 振替請求等の不正請求並びに不当請求が疑われたため監査を実施することとした。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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しのはら歯科クリニック(篠原 英明)が84万1,010円を不正請求!

鹿児島県鹿児島市紫原3丁目31-30 アリマビル1Fのしのはら歯科クリニック(篠原 英明(しのはら ひであき))が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1.  実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  4. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  5. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  6. 算定要件を満たさない医学管理等、画像診断及び処置の診療報酬を不当に請求していた。(不当請求)

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について(平成29年11月1日付)(PDF:99KB)

平成29年11発1日 九州厚生局

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しのはら歯科クリニック➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

厚生労働省九州厚生局は、平成29年11月1日付けで、保険医療機関に対する指定 の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて請求する など、診療報酬を不正に請求したことによるものです。

(不正・不当請求額 約84万円) なお、今回の処分にあたっては、平成29年10月25日に開催された九州地方社会 保険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

 

1.保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(1) 指定取消となる保険医療機関

  1. 名称 しのはら歯科クリニック
  2. 所在地 鹿児島県鹿児島市紫原3丁目31-30 アリマビル1F
  3. 開設者 篠原 英明 (しのはら ひであき)
  4. 指定取消日 平成29年11月1日

(2) 登録取消となる保険医

  1. 氏名 篠原 英明 (しのはら ひであき) 52歳
  2. 登録取消日 平成29年11月1日

 

2.根拠条文

(1) 保険医療機関の指定取消

・ 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

(2) 保険医の登録取消

・ 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

3.診療報酬の不正及び不当請求

不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額 (平成25年4月~平成28年4月)

不正・不当請求の金額
  • 不正請求 18名分 レセプト 54件 820,927円
  • 不当請求 7名分 レセプト 12件 20,174円
  • 合 計 25名分 レセプト 66件 841,101円 (19名分) (60件)

※( )内は、患者実人数及びレセプト実件数である。

(注) 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不 正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時点 では確定していない。

 

4.取消処分の主な理由

(1) 不正請求

① 架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求 していた。

《 具体的事例 》

実際には行っていない歯科再診料、指導管理及び有床義歯の製作に係る費用 等を請求していた。

② 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不 正に請求していた。

《 具体的事例 》

行っていない歯科エックス線撮影、鋳造バーの費用を請求していた。

③ 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。

《 具体的事例 》

インレーを全部金属冠として請求していた。 等

④ 二重請求

自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険 診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

実際には保険適用外の材料であるジルコニア又はセラミックを使用した歯 冠修復又はブリッジ製作及び装着し、患者から費用を受領しているにもかか わらず、保険適用の前装金属冠又はブリッジとして請求していた。 等

⑤ その他の請求

保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不 正に請求していた。

《 具体的事例 》

実際には小臼歯に保険適用外のレジン前装金属冠を使用した歯冠修復物又 はブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用の全部金属冠を使用 した歯冠修復物又はブリッジを製作及び装着したとして請求していた。 等

(2) 不当請求

算定要件を満たさない医学管理等、画像診断及び処置の診療報酬を不当に請求 3 していた。

 

5.監査を行うに至った経緯等

  1. 平成28年4月、診療報酬の不正請求に係る情報提供があったため、平成28年 8月4日に個別指導を実施したところ、請求された材料とは異なる材料の使用が疑 われたこと、また、技工納品書等の資料が一部未持参であったため個別指導を中断 した。
  2. その後患者調査を実施し、平成28年9月15日に個別指導を再開したところ、 篠原歯科医師が、自費として費用を徴収した補綴物を、保険診療を行ったとしてイ ンレー又は前装金属冠の費用を請求していた事実の他、複数の不適切な診療報酬の請求を認めたことから、個別指導を中止し、追加の患者調査を行った。
  3. 患者調査の結果と診療報酬の請求内容とが相違し、診療報酬を不正に請求していたことが強く疑われたため、平成28年11月2日から平成29年2月2日まで計3回、延べ4日間の監査を実施した。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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タケ・デンタルクリニック(武石 一秀)が102万1,327円の不正請求

福岡県大牟田市歴木1807-447のタケ・デンタルクリニック(武石 一秀(たけいし かずひで))が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 付増請求 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不 正に請求していた。(不正請求)
  2. 実際に行った保険診療を、保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険 診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報 酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 算定要件を満たさない医学管理等、検査、リハビリテーション及び歯冠修復及 び欠損補綴に係る診療報酬を不当に請求していた。(不当請求)

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について(平成29年7月7日付)(PDF:94KB)

平成29年7月7日 九州厚生局

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タケ・デンタルクリニック➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

厚生労働省九州厚生局は、平成29年7月7日付けで、保険医療機関に対する指定の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して請求するな ど、診療報酬を不正に請求したことによるものです。

(不正・不当請求額 約102万円) なお、今回の処分にあたっては、平成29年7月5日に開催された九州地方社会保険 医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

 

1.保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(1) 指定取消となる保険医療機関

  1. 名称 タケ・デンタルクリニック
  2. 所在地 福岡県大牟田市歴木1807-447
  3. 開設者 武石 一秀(たけいし かずひで)
  4. 指定取消日 平成29年7月7日

(2) 登録取消となる保険医

  1. 氏名 武 石 一 秀(たけいし かずひで) 50歳
  2. 登録取消日 平成29年7月7日

 

2.根拠条文

  1. 保険医療機関の指定取消 ・ 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
  2. 保険医の登録取消 ・ 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

3.診療報酬の不正及び不当請求

監査において確認した不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額 (平成26年7月~平成27年9月)

不正・不当請求の金額
  • 正請求 20名分 レセプト 45件 1,011,171円
  • 不当請求 7名分 レセプト 7件 0,156円
  • 合 計 27名分 レセプト 52件 1,021,327円  (20名分) (45件)

※( )内は、患者実人数及びレセプト実件数である。

(注)上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な 不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現 時点では確定していない。

 

4.取消処分の主な理由

(1) 不正請求

① 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不 正に請求していた。

《 具体的事例 》

欠損補綴物製作に際し、行っていないチェックバイト検査(顎運動関連検査) を行ったとして請求していた。

② 振替請求

実際に行った保険診療を、保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

有床義歯の製作に際し、実際に使用した金属を保険点数の高い別の金属を使 用したとして請求していた。

③ 二重請求

自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険 診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

保険適用外のジルコニアを使用したクラウン、ブリッジを製作、装着し、患 者から費用を受領したものを、保険適用のレジン前装金属冠、ブリッジを製作、 装着したとして保険でも請求していた。

④ その他の請求

保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報 酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

ア 小臼歯に保険適用外のレジン前装金属冠を製作、装着したものを、保険 適用である硬質レジンジャケット冠を製作、装着したものとして請求して いた。

イ 臼歯部に保険適用外のレジン前装金属冠を使用したブリッジを製作、装 着したものを、保険適用である全部金属冠を使用したブリッジを製作、装着したものとして請求していた。

(2) 不当請求

算定要件を満たさない医学管理等、検査、リハビリテーション及び歯冠修復及 び欠損補綴に係る診療報酬を不当に請求していた。

 

5.監査を行うに至った経緯等

  1. 平成27年12月16日に当該保険医療機関に対し個別指導を実施したところ、 保険適用外のレジン前装金属冠を製作、装着したものを、保険適用となる硬質レ ジンジャケット冠を製作、装着したとして保険請求している例や保険適用外のレジン前装金属冠支台としたブリッジを製作、装着したものを保険適用となる全部 金属冠支台としたブリッジを製作、装着したものを保険請求している例が認めら れたことから、個別指導を中断した。
  2. 平成28年2月3日、患者4名に対し患者調査を実施したところ、上記(1) の事例に該当する患者3名を確認した。
  3. 平成28年2月24日に個別指導を再開したところ、武石歯科医師が不適切な診療報酬の請求を認めたことから、個別指導を中止した。
  4. 平成28年3月14日から15日にかけて、更に13名の患者調査を実施した結果、このうち9名について上記(1)と同様の事例が確認でき、不正請求が行われていることが強く疑われたため、平成28年5月17日、同年6月3日及び 6月23日に監査を実施した。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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豊島歯科医院(豊島 達也)が145万3,373円の不正請求で取消処分に

大分県別府市亀川中央町5-38の豊島歯科医院(豊島 達也(とよしま たつや))が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬を不正 に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不 正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険 診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。( 二重請求)
  4. 実際には保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 算定要件を満たさない医学管理等、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴に係る診療報酬を不当に請求していた。(不当請求)

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について(平成29年3月6日付)(PDF:95KB)

平成29年3月6日 九州厚生局

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豊島歯科医院➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

厚生労働省九州厚生局は、平成29年3月6日付けで、保険医療機関に対する指定の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険でも請求するなど、診療報酬を不正に請求したことによるものです。

(不正・不当請求額 約145万円) なお、今回の処分にあたっては、平成28年10月19日に開催された九州地方社会保険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

 

1.保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(1) 指定取消となる保険医療機関

  1. 名称 豊島歯科医院
  2. 所在地 大分県別府市亀川中央町5-38
  3. 開設者 豊島 達也(とよしま たつや)
  4. 指定取消日 平成29年3月6日

(2) 登録取消となる保険医

  1. 氏名 豊島 達也(とよしま たつや) 40歳
  2. 登録取消日 平成29年3月6日

 

2.根拠条文

  1. 保険医療機関の指定取消 ・ 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
  2. 保険医の登録取消 ・ 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

3.診療報酬の不正及び不当請求

監査において確認した不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額 (平成26年10月~平成27年7月)

不正・不当請求の金額
  • 不正請求 27名分 レセプト 45件 1,393,615円
  • 不当請求 29名分 レセプト 67件 59,758円
  • 合 計 56名分 レセプト 112件 1,453,373円 (31名分) (69件)

※( )内は、患者実人数及びレセプト実件数である。

(注) 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な 不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現 時点では確定していない。

 

4.取消処分の主な理由

(1) 不正請求

① 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬を不正 に請求していた。

《 具体的事例 》

実際には行っていない歯周病検査、歯周基本治療(スケーリング)、歯周基 本治療処置等を、行ったものとして請求していた。

② 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不 正に請求していた。

《 具体的事例 》

支台歯が全部金属冠である前歯を含まないブリッジを、レジン前装金属冠 を支台歯とした前歯を含むブリッジとして請求していた。

③ 二重請求

自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険 診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

保険適用外の材料であるセラミックを使用したブリッジ又は歯冠補綴物を、 保険適用のブリッジ又は歯冠補綴物として請求していた。

④ その他の請求

実際には保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

実際にはホワイトニング(自費診療)を行っているものについて、一連の保険診療をしたものとして請求していた。

(2) 不当請求

算定要件を満たさない医学管理等、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴に係る診療報酬を不当に請求していた。

 

5.監査を行うに至った経緯等

  1. 平成27年5月、九州厚生局大分事務所に「自費診療分(セラミック)で治療に来た患者について、自費診療分(セラミック)で治療したものを、他の治療をしたようにして保険請求も行われている。」との情報提供があった。
  2. 平成27年9月、当該保険医療機関に対し個別指導を実施したところ、豊島歯 科医師から、実際には自費診療を行い、患者から自費診療分の支払いを受けていたにもかかわらず、これら患者に係る保険請求を行った旨の回答がなされた。
  3. しかしながら、指導当日に持参するよう依頼していた資料の一部が未持参であ ったことから、個別指導を中断した。
  4. 患者調査を実施したところ、口腔内診査所見と診療報酬明細書の記載内容とに相違する点がみられた。
  5. 平成27年12月、個別指導を再開したところ、豊島歯科医師が、自費診療を行った患者について、保険診療を行ったものとして診療報酬も請求していたことを改めて認めたことから不正請求が疑われ、個別指導を中止した。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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寺西歯科医院(寺西 信吾)が820万557円の不正請求で取消処分に

愛知県海部郡大治町東條砂島26の寺西歯科医院(寺西 信吾)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に 請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正 に請求していた。(振替請求)
  3. 保険外診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診 療で行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして 診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 上記(1)の一部について、不正請求分に係る一部負担金を受領していた。
  6. 保険分と自費分の診療録を区別して整備していなかった。

 

保険医療機関及び保険医に対する行政処分について(平成30年2月14日)(PDF:123KB)

平成30年2月14日 東海北陸厚生局

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寺西歯科医院➔個別指導➔患者調査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

標記について、平成 30 年2月 13 日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会におい て、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のと おり答申がありました。

これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知 らせします。

 

1 行政処分の内容

(1)保険医療機関の指定の取消

  1. 名称 寺西歯科医院
  2. 所在地 愛知県海部郡大治町東條砂島26
  3. 開設者 寺西 信吾(てらにし しんご)
  4. 取消年月日 平成 30 年2月 15 日
  5. 根拠となる法律 健康保険法第 80 条第1号、第2号、第3号、第6号

(2)保険医の登録の取消

  1. 氏名 寺西 信吾 (59 歳)
  2. 取消年月日 平成 30 年2月 15 日
  3. 根拠となる法律 健康保険法第 81 条第1号、第3号

 

2 監査を行うに至った経緯

医療費通知の金額と領収証の金額が合わないことについて情報提供があったため、個別指導を実施したところ、一部の患者について、診療録、歯科技工指示書(以下「指示書」 という。)及び歯科技工納品書(以下「納品書」という。)の持参がなく、また、持参した 納品書についても、複数の歯科技工所分について同一の様式が使用されており、同一人物 による作成が疑われたこと等から、個別指導を中断した。

歯科技工所へ赴き、個別指導時に持参のあった指示書及び納品書を提示して確認を行ったところ、2か所の歯科技工所から自身の歯科技工所が使用している様式ではない旨の回答を得た。

また、診療報酬明細書(以下「レセプト」という。)を収集し確認したところ、寺西歯科医院でのブリッジの製作に疑義が生じた。

個別指導を再開し、このことについて寺西歯科医師に確認したところ、明確な回答が得 られず、付増請求の疑義が深まったことから、個別指導を中止し、患者調査を行ったうえで監査を実施した。

 

3 行政処分の主な理由

監査において判明した行政処分の理由となる主な事実は以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に 請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正 に請求していた。(振替請求)
  3. 保険外診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診 療で行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして 診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 上記(1)の一部について、不正請求分に係る一部負担金を受領していた。
  6. 保険分と自費分の診療録を区別して整備していなかった。

 

4 不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 23 年7月分から平成 28 年5月分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 不正請求 34 名 444 件 7,316,121 円
  • 不当請求 27 名 663 件 884,436 円

 

5 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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医療法人横山胃腸科病院が1億3,919万9,789円の不正請求で取消処分

 

愛知県名古屋市中区千代田 3-11-20の医療法人横山胃腸科病院 (理事長 横山 泰久)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 一般病棟入院基本料(10 対1)の施設基準である 72 時間要件を満たしていないにもかかわらず満たしているとして、実際の勤務実態とは異なる勤務時間等を記載した届出を行い、当該届出に基づき診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  2. 上記(1)の届出以降、72 時間要件を1度も満たしていないにもかかわらず、届出できない一般病棟入院基本料(10 対1特別入院基本料)の届出を行い、当該届出に基づき診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

元保険医療機関への対応について(平成29年10月18日)(PDF:76KB)

平成29年10月18日 東海北陸厚生局

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医療法人横山胃腸科病院➔適時調査➔監査➔取消処分

元保険医療機関への対応について 標記について、平成 29 年 10 月 17 日に開催された東海北陸地方社会保険医療 協議会に「元保険医療機関の指定の取消相当」について意見伺いをした結果、 「取消相当が妥当」との建議がありました。

これを受け、東海北陸厚生局長は以下の取扱いとすることを決定しましたのでお知らせいたします。

 

1 取消相当の内容

元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

  1. 元保険医療機関名 医療法人横山胃腸科病院(平成 28 年5月 31 日廃止)
  2. 所在地 愛知県名古屋市中区千代田 3-11-20
  3. 開設者 医療法人横山胃腸科病院 理事長 横山 泰久
  4. 指定年月日 昭和 50 年7月1日

※当該保険医療機関は、平成 28 年5月 31 日付けで廃止となっていることから指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

 

2 監査を行うに至った経緯

東海北陸厚生局指導監査課が医療法人横山胃腸科病院の適時調査を行った際に、届出された一般病棟入院基本料(10 対1)の届書と勤務表、病棟管理日誌及びタイムカードを照合したところ、届書に記載された内容が実態と相違しており虚偽の届出が疑われたため、適時調査を中断した。

中断後、改めて施設基準に適合しているか否かを精査したところ、看護職員 1 人あたりの月平均夜勤時間数が 72 時間以下である要件(以下「72 時間要 件」という。)を満たしていないにもかかわらず、一般病棟入院基本料(10 対1)の施設基準を満たしているかのように虚偽の届出を行っていた疑いが濃厚になったことから、適時調査を中止し監査を実施した。

 

3 取消相当の主な理由

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 一般病棟入院基本料(10 対1)の施設基準である 72 時間要件を満たしていないにもかかわらず満たしているとして、実際の勤務実態とは異なる勤務時間等を記載した届出を行い、当該届出に基づき診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  2. 上記(1)の届出以降、72 時間要件を1度も満たしていないにもかかわらず、届出できない一般病棟入院基本料(10 対1特別入院基本料)の届出を行い、当該届出に基づき診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

4 監査において確認した不正・不当請求額

(平成 21 年9月から平成 25 年 12 月) 患者数 診療報酬明細書の枚数 不正・不当の金額

不正・不当請求の金額
  • 不正請求 753 名 1,212 枚 52,712,152 円
  • 不当請求 926 名 1,440 枚 86,487,637 円

 

5 取消相当の年月日

平成 29 年 10 月 19 日 (原則としてこの日より5年間は、保険医療機関の再指定が受けられない。)

 

6 根拠法令

保険医療機関又は保険薬局の指定の取消を定めた健康保険法第 80 条第2号、 第3号及び第6号

 

 

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水野歯科クリニック(水野 重康)に193万1,883円の不正請求が発覚

静岡県掛川市仁藤町6-1の水野歯科クリニック(水野 重康)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求して いた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求 していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診療したかのよ うに装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報 酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。

 

保険医療機関及び保険医に対する行政処分について(平成28年2月17日)(PDF:63KB)

平 成 28 年2月 17 日 東海北陸厚生局

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水野歯科クリニック➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成 28 年2月 16 日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関 の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知らせします。

 

1 行政処分の内容

(1)保険医療機関の指定の取消

  1. 名称 水野歯科クリニック
  2. 所在地 静岡県掛川市仁藤町6-1
  3. 開設者 水野 重康(みずの しげやす)
  4. 取消年月日 平成 28 年2月 18 日
  5. 根拠となる法律 健康保険法第 80 条第1号、第2号、第3号、第6号

(2)保険医の登録の取消

  1. 氏名 水野 重康 (66 歳)
  2. 取消年月日 平成 28 年2月 18 日
  3. 根拠となる法律 健康保険法第 81 条第1号、第3号

 

2 監査を行うに至った経緯

保険者から東海北陸厚生局静岡事務所に対し、医療費通知と領収書を確認した結果、受診日 数は同じであるが保険点数が相違するとの情報提供があった。

個別指導を実施したところ、有床義歯に関して技工指示書及び納品書には記載がない材料を 診療録に記載し、診療報酬の請求を行っていることが疑われたことから個別指導を中断した。

患者調査を実施したところ、技工指示書及び納品書の内容と患者口腔内の有床義歯に係る材 料は一致したものの、これらと診療録及び診療報酬明細書の内容が相違したことから、付増請求及び振替請求が疑われた。

個別指導を再開し、患者調査の結果について確認したところ、付増請求及び振替請求が強く疑われたことから個別指導を中止し、監査を実施した。

 

3 行政処分の主な理由

監査において判明した行政処分の理由となる主な事実は以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求して いた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求 していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診療したかのよ うに装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報 酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。

 

4 不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 23 年4月~平成 26 年8月分ま でのレセプトのうち以下のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 不正請求 120 名 311 件 1,775,558 円
  • 不当請求 54 名 187 件 156,325 円

なお、監査で判明した以外分についても不正・不当請求のあったものについては、監査の日か ら5年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

5 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び保険 医の再登録は行わない。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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